Гіповолемічний шок — шок, в ос­нові якого лежить значне зменшення об­'єму циркулюючої крові (плазми)

Гіповолемічний шок — шок, в ос­нові якого лежить значне зменшення об­'єму циркулюючої крові (плазми).

Діагноз: Гіповолемічний шок.

Код МКХ 10: Т 06.8

Розробник:

П. І.Б.	ПОСАДА
Буднюк Олександр Олександрович	Головний позаштатний спеціаліст з анестезіології та інтенсивної терапії УОЗ ООДА, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою ОНМедУ.

Список скорочень:

АТ	Артеріальний тиск
ЕКГ	Електрокардіографія
ШВЛ	Штучна вентиляція легень
САТ	Систолічний артеріальний тиск

Медико-технологічні документи:

1. Наказ Міністерства охорони здоров’ від 15.01.2014 №34. «Уніфікований протокол екстреної медичної допомоги допомоги: Гіповолемічний шок».

2. Порядок направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я різних рівнів надання медичної допомоги (методичні рекомендації): , , і співавт. 2010. – Київ. – 27с.

3. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 за № 866/16882. (п.2 та п.7).

4. Наказ МОЗ України від 19.№ 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні».

5. Наказ МОЗ України від 08.04.2014 № 000 "Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

Матеріально-технічне забезпечення (оснащення, лікарські засоби):

Оснащення. Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках і ногах, фонендоскоп/стетофонендоскоп, пульсоксиметр напальцевий, джгут гумовий, перчатки стерильні 2 пари, електрокардіограф портативний трьохканальний з комбінованим живленням з автоматичною розшифровкою, термометр, набір інструментарію для надання невідкладної допомоги (роторозширювач, язикотримач, набір повітряходів розм 3-4, мішок Амбу з 2-ма масками для дорослих, набір для конікотомії, трахеостомічна канюля, мотузка для фіксації канюлі, санаційний пластиковий катетер, коннектор для під'єднання до ШВЛ).

Лікарські засоби: кристаллоїдні розчини (розчин Рингеру, стерофундин), колоїдні розчини (6% рефортан).

Положення	Необхідні дії	Строки виконання	Виконавці
Організація надання медичної допомоги	Викликати службу ШМД за номером «103» або «112» для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.	Терміново	Сімейний лікар або медсестра
Діагностика хворих з гіповолемічним шоком.	Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар, медсестра
У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).	До приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар, медсестра
Максимально рання госпіталізація в стаціонар.	Терміново	Бригада екстренної медичної допомоги
Діагностика	Обов’язкові: Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додатки № 1,2).	До приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар/ медсестра
Скарги. Зниження артеріального тиску, тахікардія, слабкість, пресинкопальний стан, блідість шкіряних покривів, наявність кровотечі (блювання кров’ю, мелена та інш.), нудота.	До приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар
Провести швидкий збір анамнезу: Збір анамнезу захворювання: 1.Встановити точний час від початку події (кровотечі). 2. Повідомити диспетчера про необхідність додаткових бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги. Збір анамнезу життя (якщо обставини дозволяють): 1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно. 2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги. 3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних та респіраторно-обструктивних захворювань або інших захворювань до травми: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, тощо. 4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.	До приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар
Проведення огляду та фізичного обстеження 1.Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток №1, 2). 2.Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу. 3. Визначення тяжкості стану пацієнта (Додаток № 3, 4). 3. Візуальна оцінка: Колір шкірних покривів, вологість. 4.За відсутності потреби в реанімаційних заходах, проводять вторинний огляд – більш детальне неврологічне та соматичне обстеження. Огляд серцево-судинної і дихальної системи. 1. Пульс, його характеристика. 2. ЧД, його характеристика. 3. АТ - вимірювання артеріального тиску на обох руках. 4. Шоковий індекс (ЧСС/САТ). В нормі 0,5-0,6. 5. Аускультація легень.	Первиний огляд	Сімейний лікар
Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях. У разі, коли на початку обстеження на фоні серцево-судинних порушень відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 5-10 хвилин.	Первинний огляд	Медсестра
Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).	Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Медсестра
Складає план лікувальних заходів (при необхідності реанімаційних заходів) для пацієнта.	Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар
Лікування	Необхідні дїї лікарів загальної практики-сімейних лікарів: 1. Виклик бригади екстренної медичної допомоги. 2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. (див. Додаток №2) 3. Проведення оксигенотерапії за допомогою маски. 4. Забезпечення венозного доступу шляхом встановлення перифиричного катетеру найбільшого діаметру (при необхідності 2-х і більше). Дотримання заходів асептики/антисептики для внутрішньовенної пункції; катетер надійно фіксується пов’язкою. Бажано встановити 2 периферійні венозні катетери.	До приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар, медсестра
Заходи немедикаментозної корекції	Обов’язкові: 1. Зупинка зовнішньої кровотечі. 2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Положення пацієнта на рівній поверхні. При западінні язика положення на спині з максимальним розгинанням голови та відведенням нижньої щелепи вперед, звільнити ротову порожнину від біомас та ввести повітряпровід. Постраждалим необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись. 3. Проведення оксигенотерапії за допомогою маски.	До приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар, медсестра
Медикаментозна терапія:	Проведення інфузійної терапії. Внутрішньовенно струйно інфузія кристаллоїдних розчинів не менше 800 мл за 10 хв. (при відсутності показника САД - в 2 периферичні вени) під контролем САД (не менше 90 мм рт. ст). При крововтраті (САД менше 90 мм рт. ст.) продовжити в/в інфузію колоїдними розчинами (6, розчин гідроксиетилкрохмаль) 250-500 мл.	До приїзду бригади екстренної медичної допомоги	Сімейний лікар, медсестра

Диференційний діагноз:

- Кардіогенний шок.

- Анафілактичний шок.

- Септичний шок.

- Тромбоемболія легеневої артерії.

- Синкопальний стан.

Маршрут пацієнта.

Показання до госпіталізації: Гіповолемічний шок - абсолютне показання до госпіталізації до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

Додаток №1

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE.

1. А - прохідність дихальних шляхів (Airway).

1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).

1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв) – для бригади екстренної медичної допомоги!

2. В - дихання (Breathing).

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип

дихання.

2.2. Визначте ЧД - в нормі це 12-20 вдихів за хв.

2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений невмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. С - кровообіг (Circulation).

3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3.3. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6. Поміряйте артеріальний тиск.

3.7. Вислухайте тони серця.

3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об'єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).

4. D - порушення стану свідомості (Disability).

До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків.

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale) .

4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози.

5. Е - додаткова інформація (Exposure).

5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2. Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.

Додаток №2

Стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

1.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови.

1.2. Повернути голову пацієнта набік.

1.3. Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2.. Для проведення заходів з профілактики аспірації:

2.1. Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.

2.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

ШВЛ показана при: брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 94%, зростаючому ціанозі шкірного покрову.

Додаток №3

Шоковий індекс Альговера для визначення дефіциту ОЦК

Шоковий індекс	Об’єм крововтрати
0,5-0,56	крововтрати немає
0,8	10-20%
1,0	21-30%
1,2	31-40%
1,4	41-50%
Більше 1,5	Більше 50%

Додаток №4

Клас крововтрати

Клас	Клінічні ознаки	Об’єм крововтрати
I	Тахікардія у спокої, а також при переході з горизонтального у вертикальне положення (ЧСС збільшується на 20 і більше уд/хв.), артеріальний тискв нормі або незначно підвищений, ознаки периферійної вазоконстрікції.	15%
II	Ортостатична гіпотензія (зниження АТ більше 15 мм рт. ст.), блідість.	20-25%
III	Артеріальна гіпотензія в горизонтальному положенні, блідість, олігурія.	30-40%
IV	Порушення свідомості, колапс, органнан недостатність.	більше 40%