Розпорядження на проведення облікової операції пов'язаної з встановленням/зняттям обмежень прав на цінні папери (блокування/розблокування)/ Order to block/ unblock the securities

Розпорядження на проведення облікової операції пов'язаної з встановленням/зняттям обмежень прав на цінні папери (блокування/розблокування)/ Order to block/ unblock the securities	Code in Depositary NDU 100024-UA Code MDO 300137
ЦИМ РОЗПОРЯДЖЕННЯМ НАКАЗУЮ ДЕПОЗИТАРНІЙ УСТАНОВІ ПРОВЕСТИ НАСТУПНУ ОПЕРАЦІЮ/ BY THIS ORDER I INSTRUCT CUSTODIAN TO PERFORM THE FOLLOWING OPERATION:
БЛОКУВАННЯ/ BLOCK		Обрати необхідний тип операції/ To choose the necessary
РОЗБЛОКУВАННЯ/ UNBLOCK
Відомості, пов'язані з встановленням/зняттям обмежень прав на цінні папери (виконання договору застави цінних паперів; виставлення цінних паперів на продаж на фондовій біржі; виконання договорів, гарантованих цінними паперами; інші обмеження в обігу, передбачені законодавством України)/ Information about placing a limitation on/removing restrictions on securities (discharge of obligations of the agreement on pledge of shares, operations at the stock exchange, other restrictions provided by the legislation of Ukraine) Singular information Plural information
Підстава для проведення операції (назва, номер і дата складання документа(ів))/ Basis to perform the operation (name, number, date of agreement)
Умови розблокування (Вказується у розпорядженні з відміткою «Блокування» за необхідності)/ Unblocking conditions (necessary for the order with a mark of «Block»)
Відомості про торговця цінними паперами, що буде діяти в інтересах депонента: повне або скорочене найменування, код за ЄДРПОУ, серія, номер, строк дії ліцензії (вказується у розпорядженні з відміткою «Розблокування» за необхідності) Trader’s details: name of Trader, registration code, series, number and validity period of license (necessary for the order with a mark of «Unblock»)license
Інша суттєва інформація (за наявності)/ Other information
Відомості про власника рахунку/ Information about owner of securities account:
Депозитарний код (№) рахунку в ЦП / Custodian code of securities account
Найменування/ПІБ власника рахунку/ Full Name
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (код за ЄДРІСІ) /Номер реєстрації нерезидента / назва; серія; №; дата видачі документа, який посвідчує особу; орган, що видав документ, ідентифікаційний номер (за наявності)/ Registration code/ Identification code/ Passport data
Розпорядник рахунку/ Authorized person
Відомості про особу, на ім'я якої здійснюється блокування цінних паперів (заставодержатель, фондова біржа тощо): information about the person addressed to which is executed blocking of securities (pledgee, stock exchange)
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (код за ЄДРІСІ) /Номер реєстрації нерезидента / назва; серія; №; дата видачі документа, який посвідчує особу; орган, що видав документ, ідентифікаційний номер (за наявності)/ Registration code/ Identification code/ Passport data
Відомості про цінні папери/ Information about securities:
Ідентифікаційний номер ЦП / ISIN/ Securities code/ ISIN
Найменування Емітента/ Issuer Name
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ емітента/ Identification code
Номінальна вартість одного ЦП/ Nominal value of the securities
Кількість ЦП (шт.)/ Quantity of the securities
Загальна номінальна вартість ЦП// Total nominal value of the securities
Дата заповнення розпорядження/ Date of filling of orde	«_____» ____________________ 20____
Підпис та ПІБ розпорядника рахунку в ЦП/ Name and signature of Authorized person	_________________	_________________
Підпис/ Signature	ПІБ./ Full name
МП/ Stamp
ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ/ CUSTODIAN’S NOTES:
Вхідний реєстраційний номер/ Entrance registration number		Дата отримання розпорядження/ Date of receipt of order
Реєстраційний номер операції/ Registration number of operation		Дата проведення операції/ Date of execution of the operation
Оператор/Operator		Контролер/ Controller
_________________	_________________	_________________	_________________
П. І.Б./Full name	Підпис/ Signature	П. І.Б./Full name	Підпис/ Signature