Ïàðòíåðêà íà ÑØÀ è Êàíàäó ïî íåäâèæèìîñòè, âûïëàòû â êðèïòî
- 30% recurring commission
- Âûïëàòû â USDT
- Âûâîä êàæäóþ íåäåëþ
- Êîìèññèÿ äî 5 ëåò çà êàæäîãî referral
Äîäàòîê 14 äî ïóíêòó 7.1.3
Ïîðÿäêó ïðîâåäåííÿ êë³í³÷íèõ âèïðîáóâàíü ë³êàðñüêèõ çàñîá³â òà åêñïåðòèçè ìàòåð³àë³â êë³í³÷íèõ âèïðîáóâàíü
ÏβÄÎÌËÅÍÍßïðî ñåðéîçíó ïîá³÷íó ðåàêö³þ (ÑÏÐ) ë³êàðñüêîãî çàñîáó (ËÇ) ïðè ïðîâåäåíí³ êë³í³÷íîãî âèïðîáóâàííÿ
ÒÈÏ ÏβÄÎÌËÅÍÍß: € ïåðâèííå € äîäàòêîâå | Ïîâ³äîìëåííÿ ó (âêàçàòè):– ÄÔÖ ÌÎÇ Óêðà¿íè Àäðåñà: 01042, ì. Êè¿â, âóë. ×èãîð³íà, 18 Òåë./ e-mail: *****@***ua – Åòè÷íà êîì³ñ³ÿ
|
I. ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß ÙÎÄÎ Ê˲Ͳ×ÍÎÃÎ ÂÈÏÐÎÁÓÂÀÍÍß
Íàçâà âèïðîáóâàííÿ Êîä/íîìåð âèïðîáóâàííÿ |
II. ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß ÏÐÎ äîñë³äæóâàíîãî
²í³ö³àëè (Ï. ².) | Íîìåð/êîä äîñë³äæóâàíîãî | Äàòà íàðîäæåííÿ | ³ê | Ñòàòü æ – ÷ – | Âàãà (êã) | Çð³ñò (ñì) |
III. ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß ÏÐÎ ËÇ, ÙÎ ÑÏÐÈ×ÈÍÈËÈ ÑÏÐ
Òîðãîâà íàçâà ËÇ, ÌÍÍ ÷è ¿¿ êîä | |
˳êàðñüêà ôîðìà | |
Íîìåð ñå𳿠(ÿêùî â³äîìî) | |
Ïîêàçàííÿ äî çàñòîñóâàííÿ | |
Ðàçîâà äîçà | |
Êðàòí³ñòü íà äîáó | |
Øëÿõ óâåäåííÿ | |
Äàòà òà ÷àñ ïî÷àòêó òåðàﳿ (÷àñ óêàçóºòüñÿ ò³ëüêè ïðè ³íôóç³éíîìó ââåäåíí³ ËÇ) | |
Äàòà òà ÷àñ çàê³í÷åííÿ òåðàﳿ |
²V. ÑÓÏÓÒÍß ÒÅÐÀϲß
Òîðãîâà íàçâà ËÇ, ÌÍÍ, âèðîáíèê | ||||
˳êàðñüêà ôîðìà | ||||
Íîìåð ñå𳿠(ÿêùî â³äîìî) | ||||
Ïîêàçàííÿ äî çàñòîñóâàííÿ | ||||
Ðàçîâà äîçà | ||||
Êðàòí³ñòü íà äîáó | ||||
Øëÿõ óâåäåííÿ | ||||
Äàòà òà ÷àñ ïî÷àòêó òåðàﳿ | ||||
Äàòà òà ÷àñ çàê³í÷åííÿ òåðàﳿ |
V. ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß ÏÐÎ ÑÏÐ
Ïî÷àòîê | | | | | | | (ää/ìì/ãã)
×àñ ___________(÷÷/õâ) íåâ³äîìî | ʳíåöü | | | | | | | (ää/ìì/ãã) ×àñ__________(÷÷/õâ) íåâ³äîìî |
- ùå ïðîäîâæóºòüñÿ |
Äàòà âèÿâëåííÿ | | | | | | | (ää/ìì/ãã) |
ÑÏÐ: ïåðåäáà÷óâàíà, íåïåðåäáà÷óâàíà Îïèñ ÑÏÐ (êë³í³÷íèé îïèñ, äàí³ ëàáîðàòîðíèõ òà ³íøèõ äîñë³äæåíü): ̳ñöå ðîçâèòêó ðåàêö³¿: êë³í³êà ïîë³êë³í³êà âäîìà ³íøå (óêàçàòè) | |||
Êàòåãîð³ÿ ÑÏÐ:– ñìåðòü – çàãðîçà æèòòþ – ãîñï³òàë³çàö³ÿ ÷è ¿¿ ïðîäîâæåííÿ – ñò³éêà ÷è âèðàæåíà íåïðàöåçäàòí³ñòü/³íâàë³äí³ñòü – àíîìà볿 ðîçâèòêó ïëîäà/ âðîäæåí³ âàäè – ³íø³ êë³í³÷íî âàæëèâ³ ñòàíè, çàçíà÷èòè __________ | |||
Íàñë³äîê ÑÏÐ: ö³ëêîâèòå âèäóæàííÿ âèäóæàííÿ ç çàëèøêîâèìè ÿâèùàìè ó ñòà䳿 ðîçâèòêó– ñìåðòü – íåâ³äîìî | |||
Ïðè÷èííî-íàñë³äêîâèé çâ’ÿçîê ÑÏÐ ç ï³äîçðþâàíèì ËÇ: ™ - ïîâ’ÿçàíèé – - â³ðîã³äíèé – - ìîæëèâèé – - ìàëîéìîâ³ðíèé | |||
³äîìîñò³ ùîäî çì³íè ðåæèìó äîçóâàííÿ ï³äîçðþâàíîãî ËÇ: ˜ ïîâíà â³äì³íà ˜ òèì÷àñîâà â³äì³íà çìåíøåííÿ äîçè ï³äâèùåííÿ äîçè äîçà íå çì³íþâàëàñü íåâ³äîìî | |||
×è çìåíøèâñÿ ñòóï³íü ïðîÿâó ÑÏÐ ï³ñëÿ â³äì³íè ÷è êîðåêö³¿ äîçè ËÇ? òàê í³ – íå â³äì³íÿëè/íå çì³íþâàëè äîçó íåâ³äîìî | |||
×è â³äíîâèëàñü ÑÏÐ ï³ñëÿ ïîâòîðíîãî ïðèçíà÷åííÿ ï³äîçðþâàíîãî ËÇ? òàê í³ ïîâòîðíî íå ïðèçíà÷àëè íåâ³äîìî |
V². ÄÎÄÀÒÊÎÂÀ ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß
Ñóïóòí³ çàõâîðþâàííÿ òà ³íø³ ôàêòîðè ðèçèêó: àëåðã³ÿ, âàã³òí³ñòü, àëêîãîëü, ïàë³ííÿ òà ³í.: ˳êóâàííÿ, ïðèçíà÷åíå ç ìåòîþ óñóíåííÿ ÑÏÐ:
|
VI². çàêëàä ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß V²I². ÄÎÑ˲ÄÍÈÊ
Íàçâà çàêëàäó | Ï. ².Á. | |
³ää³ë(åííÿ) | Òåëåôîí | |
̳ñöåçíàõîäæåííÿ | Ôàêñ | |
Äàòà îäåðæàííÿ _____________ ϳäïèñ îäåðæóâà÷à _________________ (Ï. ².Á)
Äèðåêòîð
Äåðæàâíîãî ôàðìàêîëîã³÷íîãî
öåíòðó ÌÎÇ Óêðà¿íè
