Керівнику ________________________________________________________
(структурний підрозділ електропередавальної організації за місцем розташування електроустановок замовника)
ЗАЯВА
про приєднання електроустановки певної потужності
(типова форма)
__________________________________________________________________
(найменування або П. І.Б. фізичної особи – замовника приєднання)
________________________________________________________________________________
(код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті)
__________________________________________________________________
(місце розташування об’єкта замовника)*
_________________________________________________________________
(банківські реквізити замовника)*
_________________________________________________________________
(функціональне призначення об’єкта замовника)
__________________________________________________________________
(мета приєднання (нове приєднання/зміна технічних параметрів))
________________________ кВт, від __________ № ______________________
(існуюча дозволена (приєднана) потужність відповідно до договору про постачання (користування) електричної енергії)**
_______________________кВт, І -_______кВт, ІІ -_______кВт, ІІІ -_______кВт
(величина максимального розрахункового (категорія з надійності електропостачання)
(прогнозованого) навантаження з урахуванням існуючої дозволеної (приєднаної) потужності)
*Графік уведення потужностей за роками:
Рік введення потужності | Величина максимального розрахункового (прогнозованого) навантаження з урахуванням існуючої дозволеної (приєднаної) потужності), кВт | Категорія надійності електропостачання | ||
|
І |
ІІ |
ІІІ | ||
_________________________________________________________________
(прогнозований рік уведення об’єкта в експлуатацію)*
________________________________________________________________
(режим роботи електроустановок)
__________________________________________________________________
(відомості щодо встановленої потужності електроопалювальних установок та кухонних електроплит)
_______________________________________________________________
(додаткова інформація, яка може бути надана замовником за його згодою, у тому числі необхідність приєднання будівельних механізмів)
Прошу здійснити комплекс заходів з приєднання та підключення електроустановок до електричних мереж.
Оплату отриманих послуг гарантую.
Надаю ПАТ "Прикарпаттяобленерго" добровільну згоду на обробку моїх персональних даних (прізвище, ім’я, по-батькові, ідентифікаційний код, серія та номер паспорта, ким та коли виданий паспорт, адреса проживання, електронна адреса, контактні номера телефонів для надання різного роду повідомлень Замовнику, документ, що підтверджує право власності на земельну ділянку/об'єкт Замовника) у базі персональних даних «Фізичні особи, персональні дані, яких обробляються в ході ведення господарської діяльності» для оформлення договору про приєднання, договору про користування електричної енергії та інших документів для виконання комплексу заходів з приєднання електроустановки до електричних мереж з метою забезпечення реалізації податкових відносин, відносин у сфері бухгалтерського обліку, адміністративно-правових та інших відносин, які вимагають обробки персональних даних (відповідно до Конституції України, Цивільного кодексу України, Податкового кодексу України, Статуту товариства, Законів України «Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні», Закону України «Про електроенергетику» та інших нормативно-правових документів у сфері приєднання до електричних мереж).
Повідомлений, що згідно зі статтею 14 Закону Набувач послуг має право на передання персональних даних без повідомлення мене про це у випадках:
- якщо передача персональних даних прямо передбачена законодавством України, і лише в інтересах національної безпеки, економічного добробуту та прав людини;
- отримання запиту від органів державної влади і місцевого самоврядування, що діють у межах повноважень, наданих законодавством України.
В інших випадках, доступ до моїх персональних даних надається третім особам лише за моєї письмової згоди по кожному запиту окремо.
Зобов’язуюсь повідомляти Надавача послуг про будь-які зміни моїх персональних даних, зазначених у пункті 1 цієї згоди, протягом 5 календарних днів з наданням оригіналів відповідних документів.
До заяви замовника додаються:
1. Ситуаційний план із зазначенням місця розташування електроустановки та викопіювання з топографо-геодезичного плану в масштабі 1:2000 із зазначенням місця розташування електроустановки, земельної ділянки або прогнозованої точки приєднання.
2. Копія документа, який підтверджує право власності чи користування цим об’єктом або, за відсутності об’єкта, право власності чи користування земельною ділянкою.
3. Копія довіреності оформленої належним чином або іншого документа на право укладати договори особі, яка уповноважена підписувати договори (за потреби).
* М. П.
_________________________ __________________________ „___” ____________ 20___ року
(підпис) (П. І. Б.)
Примітки.
1. Позначення "*" стосується винятково замовників – юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців.
2. Позначення "**" – заповнюється за наявності споживачів.
