Позивач:
Відповідач: | До _______________________________________ (найменування місцевого загального суду)
_________________________________ (ПІБ) Адреса:___________________________ Засоби зв’язку: тел._________________
Страхова компанія „______________” Адреса: __________________________ Код ЄДРПОУ р/р №____________ в АКБ __________, МФО______
Ціна позову - ______________грн. Судовий збір (державне мито): звільнений на підставі п.10 ст. 4 Декрету КМУ «Про державне мито» Витрати на ІТЗ: 120,0 грн. |
ПОЗОВНА ЗАЯВА
про стягнення страхового відшкодування
„____” __________ 200__ р. мною, ПІБ (надалі – Позивач) було укладено договір добровільного страхування „№________ (далі – Договір) із Страховою компанією „_______________” (далі – Відповідач).
Предметом страхування було _____________________________________________________.
Згідно з п. ____ Договору страхова сума становить ______________ грн.
Відповідно до умов п. ___ Договору Відповідач зобов’язався здійснювати Позивачу страхові виплати за умови настання страхового випадку.
„_____” ___________ 200___ р. стався страховий випадок (вказати, який саме).
В силу положень п. ____ Договору, у разі настанння страхового випадку Позивач повинен у строк ____ подати Відповідачу наступний пакет документів: (вказати – які саме документи).
Вищевказаний пакет документів Позивач подав Відповідачеві „___” ____________ 200___ р., що підтверджується відміткою Відповідача про прийняття пакету документів на 2 екземплярі заяви Позивача.
„____” Відповідачем було проведено експертизу, за результатами якої визначено вартість відновлювального ремонту та розмір страхової виплати у сумі _______.
У відповідності до положень п. ___ Договору, Відповідач зобов’язаний був виплатити Позивачу страхове відшкодування у сумі _____ протягом ____ днів з дати проведення експертизи щодо визначення її розміру, тобто в строк до „____” __________ 200__ р.
Відповідач вказані виплати у встановлений договором строк не провів (провів не в повному обсязі).
На неодноразові письмові звернення щодо виплати страхового відшкодування, Відповідач відповіді не надав.
Порушивши строки страхової виплати, Відповідач порушив тим самим положення:
· ст. 526 Цивільного кодексу України, якими визначено, що зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору;
· положення пп. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України „Про страхування”, якими визначено, що при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк;
· положення п. ___ Договору, в якому визначено граничний строк виплати страхового відшкодування – ______________________________________.
Відповідно до положень ст. 1 Закону України „Про захист прав споживачів” споживач - фізична особа, яка придбаває, замовляє, використовує або має намір придбати чи замовити продукцію для особистих потреб, безпосередньо не пов'язаних з підприємницькою діяльністю або виконанням обов'язків найманого працівника, тобто на мої відносини із Відповідачем поширюється законодавство про захист прав споживачів.
Отже, в силу положень ст.4 п. 10 Декрету України „Про державне мито”, Позивач звільняється від сплати державного мита (судового збору) за подання цього Позову.
Відповідно до положень ч. 5 ст. 110 ЦПК України, позови про захист прав споживачів можуть пред'являтися також за місцем проживання споживача або за місцем заподіяння шкоди чи виконання договору. Тому позов подається за місцезнаходженням _________________
Враховуючи викладене, керуючись ст. ст. 1-3, 15, 110, 118, 119, 120 ЦПК України,
ПРОШУ:
стягнути з Страхової компанії „____________” (адреса, код ЄДРПОУ ___________ , розрахунковий рахунок №__________) на користь ________________ (ПІБ) (адреса, ід. номер ___________ ) ____________________(сума прописом) гривень ____ копійок.
Додатки:
1. Копія договору страхування - на ___ арк..
2. копія заяви про настання страхового випадку – на ___ арк..
3. Копія експертного висновку – на ____ арк..
4. Копія заяви про виплату страхового відшкодування – на ___ арк..
5. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення судового процесу.
6. Копія позовної заяви та доданих до неї документів для Відповідача.
