Додаток 4
до пункту 6.3 Інструкції про порядок обчислення і справляння плати за користування надрами для видобування корисних копалин

До органу державної податкової служби _________________
____________________________________________________

Ідентифікаційний код платника згідно з ЄДРПОУ, ТРДПАУ або номер з ДРФО (фізичної особи)

Адреса підприємства _________________________________
____________________________________________________

Прізвище відповідальної особи _________________________

Ідентифікаційний номер відповідальної особи

Телефон ______________

Відмітка про одержання:
(вхідний N, дата, штамп ДПА)

Загальний розрахунок

Новий (уточнений) розрахунок

РОЗРАХУНОК ПЛАТИ
за користування надрами для видобування вугілля кам'яного, вугілля бурого, металевих корисних копалин, сировини нерудної для металургії, гірничо-хімічної, гірничорудної та будівельної сировини

за __________________________________ 200_ року

(за I-й квартал, півріччя, 9 місяців, рік)

______________________________________________
(назва родовища (ділянки) та корисних копалин)

Показник

Одиниця виміру

Код рядка

Корисні копалини місцевого значення

Корисні копалини загально-
державного значення

Усього

1

2

3

4

5

6

Обсяг видобутих корисних копалин за період з початку року

т, куб. м

01

Обсяг погашених балансових запасів корисних копалин за період з початку року

т, куб. м

02

Базовий норматив плати

грн./т,
грн./куб. м

03

Коефіцієнт до базового нормативу плати

-

04

Обсяги погашених позабалансових запасів корисних копалин за період з початку року

т, куб. м

05

Коефіцієнт за обсяги погашених позабалансових запасів

-

06

Плата за обсяги погашених позабалансових запасів (р. 05 х р. 03 х р. 04 х р. 06)

грн.

07

Квота у разі її встановлення

т, куб. м

08

Додаткова плата за перевищення видобутку понад установлену квоту
[(р. 01 - р. 08) х р. 03 х р. 04]

грн.

09

1

2

3

4

5

6

Наднормативні втрати

т, куб. м

10

Додаткова плата за наднормативні утрати (р. 10 х р. 03 х р. 04)

грн.

11

Сума плати, що включається до валових витрат виробництва (р. 02 х р. 03 х р. 04 + р. 07 - р. 09 - р. 11)

грн.

12

Сума плати, що сплачується за рахунок прибутку [(р. 09 + р. 11) х 2]

грн.

13

Усього нараховано плати за обсяги погашених запасів корисних копалин з початку року (р. 12 + р. 13),
у тому числі:

грн.

14

до Державного бюджету

грн.

15

х

до місцевого бюджету

грн.

16

Усього нараховано плати за попередній звітний квартал (період),
у тому числі:

грн.

17

до Державного бюджету

грн.

18

х

до місцевого бюджету

грн.

19

Нараховано за звітний квартал усього (р. 14 - р. 17), у тому числі:

20

до Державного бюджету (р. 15 - р. 18)

грн.

21

х

до місцевого бюджету (р. 16 - р. 19)

грн.

22

Усього нараховано плати за даними раніше поданого розрахунку, що уточнюється (р. 20 розрахунку, що уточнюється)*

грн.

23

Сума плати (недоплата), яка збільшує податкове зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (р. 20 - р. 23)*

грн.

24

Сума плати, яка зменшує податкові зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (р. 23 - р. 20)*

грн.

25

Сума штрафу в розмірі 10 % від суми недоплати (нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами") (р. 24 х 10 %)*

грн.

26

Зміст помилки:*

27

х

____________
* Рядкизаповнюються у разі подання нового (уточненого) розрахунку плати, що містить виправлені показники.

М. П.

Керівник підприємства _______________________________

Головний бухгалтер _________________________________

Головний маркшейдер (геолог) ________________________