Аппликационная форма

Аппликационная форма

І. Регистрационная карточка проекта

1. НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА

2. ИНФОРМАЦИЯ О ГРАНТОПОЛУЧАТЕЛЕ

Полное название общественной организации / инициативной группы
Контакты: 1. Почтовый адрес (с индексом) 2. Телефон (с кодом) 3. Электронная почта (E-mail) 4. Интернет-сайт (если есть)	Контакты: 1. 2. 3. 4.
ФИО руководителя организации / инициативной группы, его/ее контакты (моб. телефон и e-mail)
Дата основания организации / инициативной группы
Основные направления деятельности (коротко)
Опыт работы и привлечения финансирования. При наличии такого опыта опишите основные проекты по такой схеме: 1. название проекта 2. цель проекта 3. источник финансирования (с указанием названия донора или спонсора), 4. стоимость проекта

3. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТНОЙ ГРУППЕ И РУКОВОДИТЕЛЕ ПРОЕКТА

Проектная группа (люди, которые будут принимать активное участие в реализации проекта), по следующей схеме: 1. ФИО, 2.Чем конкретно будет заниматься в проекте, 3. Контакты (мобильный тел., электронная почта)
Руководитель проекта 1. ФИО, 2. Должность (вид деятельности) руководителя проекта в организации / инициативной группе, 3. Контакты (мобильный тел., электронная почта)

Дата подачи заявки: « » ___________ 2013 г.

ІІ. Описание проекта

1. Описание проблемы / ситуации

Коротко опишите проблему, которую вы собираетесь решить (или ситуацию в какой-либо сфере жизни, которую вы хотите изменить)

2. Цель проекта

Четко сформулируйте в одном предложении цель Вашего проекта, то главное, зачем Вы хотите его реализовать.

3. Целевая группа проекта

Опишите, на кого направлен проект, кто получит пользу от его реализации?

4. Описание деятельности

Опишите, что конкретно предлагается сделать для достижения цели проекта (не более 1 страницы)

5. Рабочий план проекта

Опишите план реализации проекта по следующей схеме

	Сроки (предполагаемые даты мероприятий или сроки деятельности)	Короткое описание деятельности по проекту	Ответственные за реализацию (ФИО)
1
2
..

6. Результаты

Опишите ожидаемые результаты (какие конкретно изменения произойдут после реализации Вашего проекта?)

7. Ваши ресурсы

Опишите, какие ресурсы есть у Вашей организации или инициативной группы для реализации этого проекта (люди, материальная база)? Какие ресурсы Вы планируете дополнительно привлечь для реализации проекта (местный бизнес, власть, ресурсы Ваших партнеров?)

8. Бюджет проекта

Бюджет опишите, используя предлагаемую схему. Пожалуйста, включите все траты, которые предполагаются по проекту, и объясните их расчет.

Примечания к бюджету:

*Статья «Ваш вклад» может оцениваться либо в реальных деньгах, которые вы собираетесь вложить в проект, либо в приблизительной стоимости других ваших ресурсов (работа координатора проекта, аренда офиса или транспорта, другие расходы)

*В рамках проекта средства не могут быть использованы на оплату аренды либо ремонт офиса общественной организации / инициативной группы, ремонт помещений, оплату коммунальных услуг (тепло, вода, газ, электричество), услуги интернета и телефонной связи.

*В рамках конкурса не планируется поддерживать покупку оборудования/техники. Такие расходы будут поддержаны только в исключительных случаях, при подробном обосновании необходимости этих трат.

*Экспертная комиссия оставляет за собой право корректировки статей бюджета (при согласовании с координаторами проектов)

№ п/п	Статья и название трат	Расчет трат (цена единицы х количество единиц), в гривнах	Ожидаемое финансирование, в гривнах	Ваш вклад, в гривнах
1.	Траты, связанные с проведением мероприятий (закупка материалов, канцтовары, аренда, питание участников и т. д.)
1.1.
1.2.
1…
Всего по статье «Траты, связанные с проведением мероприятий»
2.	Информационные материалы (полиграфия)
2.1.
2.2.
2…
Всего по статье «Информационные материалы»
3.	Проезд
3.1
3.2.
3…
Всего по статье «Проезд»
4.	Гонорары и зарплаты
4.1.
4.2.
4…
Всего по статье «Гонорары и зарплаты»
5.	Оборудование (обязательно обоснуйте необходимость его покупки)
5.1.
5.2.
5…
Всего по статье «Оборудование»
ВСЕГО ПО ПРОЕКТУ

ІІІ. Приложения

1. Отсканированное свидетельство о регистрации (только для общественной организации) - обязательно

2. Дополнительные документы, которые свидетельствуют об опыте работы, достижениях либо заинтересованности общественной организации/ инициативной группы в сфере реализации данного проекта – при наличии.

Заполненную заявку следует отправить по адресу [e-mail] в сроки, предусмотренные условиями программы, на которую вы подаете заявку. Обращаем Ваше внимание, что заявки от политических партий, религиозных организаций и бизнес структур приниматься не будут.

Результаты конкурса будут объявлены после окончания срока приема заявок, обозначенных в соответствующей программе.

При возникновении дополнительных вопросов обращайтесь по адресу электронной почты">.ua или по телефону +38 (044)