Заява про продаж іноземної валюти фізичною особою, яка не займається підприємницькою діяльністю

ПАТ “МІБ” 01015, м. Київ, вул. Лаврська, 16	З А Я В А №			0408005
Примірник №
про продаж іноземної валюти фізичною особою, яка не займається підприємницькою діяльністю від	Прийнято банком:

П. І.Б. клієнта
Адреса
№ телефону
Документ, що засвідчує особу (паспорт)
Виданий		дата
Термін дії заявки до (дата)
	(не більше 30 календарних днів. Якщо поле не заповнено, заява діє 30 днів з дати складання)

Я доручаю ПАТ «МІБ» продати іноземну валюту на умовах, що зазначені нижче:
Сума продажу (у іноземній валюті)	Код іноземної валюти	Курс продажу в гривнях	Сума в гривнях за курсом, визначеним в заяві
Термінове зарахування коштів у гривнях		Назва валюти (словами)		Сума продажу (прописом

Доручаю списати з мого рахунку №		в ПАТ «МІБ», код банку 380582, іноземну валюту
та перерахувати на рахунок № 290090980 в ПАТ «МІБ», код банку ідентифікаційний код , для здійснення продажу.

Доручаю суму комісійної винагороди за проведення продажу за цією заявою, визначену згідно з тарифами, передбаченими договором банківського рахунку, укладеним мною з ПАТ «МІБ»:
	· списати з мого поточного рахунку №		в ПАТ «МІБ», код банку 380582.
	· утримати з коштів, отриманих від продажу іноземної валюти.

Доручаю перерахувати придбану гривню (еквівалент проданої валюти) на мій поточний рахунок №		в
(назва банку, код банку)

Підпис			Виконано банком:

Заповнюється банком:

Призначення валюти, що продається

Підпис