Наказ від 22 січня 2002 року N 19

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

від 22 січня 2002 року N 19

Про затвердження зразка санаторно-курортної путівки

На виконання доручення Кабінету Міністрів України від 13.12.2001 N 9668/66 з метою упорядкування діяльності санаторно-курортних закладів усіх форм власності та здійснення державної політики щодо роботи санаторно-курортної галузі наказую:

1. Затвердити зразок санаторно-курортної путівки, що додається.

2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на голову Державного департаменту з питань діяльності курортів

Міністр

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 22 січня 2002 р. N 19

Підпорядкованість закладу САНАТОРНО-КУРОРТНА ПУТІВКА N _____ Серія ___________________                                (при необхідності) ________________________________________________ ________________________________________________             (назва закладу, адреса, телефон/факс, режим роботи)  Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ___________________ Акредитаційний сертифікат серія ______ N ________ Рівень акредитації (категорія) _______________________ Ліцензія  N ________ від ___________________ Спеціалізація закладу ______________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Назва курорту ____________________________________ _________________________________________________ Термін путівки _______ дн. з "___" ____________ р. по "___" ____________ р. Ціна _______________ грн.

Прізвище ________________________________________ Ім'я _____________________________________________ По батькові _______________________________________ Рік народження, громадянство _______________________ Домашня адреса __________________________________ Паспорт серія ______________ N _____________ виданий _________________________________________ Місце роботи _____________________________________ _________________________________________________ Пільгова категорія _________________________________ Назва організації, що надала путівку (код страхувальника) _______________________________ _________________________________________________ Путівка видана "___" ____________ ____ р. Підпис відповідальної особи, що видала путівку _________ (підпис) _____________________ (прізвище)                 М. П. Особи не приймаються по путівках, які не заповнені, не мають підпису та печатки організації, що її видала  Видається на руки для обов'язкового повернення організації, яка надала путівку ЗВОРОТНИЙ ТАЛОН до путівки N _________ серія _______________ ________________________________________________                                                  (назва закладу)  ________________________________________________                                          (адреса, телефон, факс)  На термін: з "___" ____________ р. по "___" ____________ р. Прізвище ________________________________________ Ім'я _____________________________________________ По батькові _______________________________________ Керівник _____________________ (підпис)                            М. П.   Інформація для власника путівки: _________________________________________________                            (вікові обмеження і пільги для дітей тощо)  Дата і номер ліцензії _______________________________ _________________________________________________ Назва закладу _____________________________________ _________________________________________________ Рівень акредитації _________________________________ Адреса __________________________________________ _________________________________________________ Телефон/факс _____________________________________ Проїзд до закладу __________________________________ _________________________________________________ Заповнюється для санаторіїв і пансіонатів з лікуванням Показання для лікування: ___________________________ _________________________________________________ Протипоказання: __________________________________ Дорослі приймаються за наявності санаторно-курортної карти, діти - додатково довідки про епідемічний стан та довідки про проведене щеплення. Перелік лікувально-діагностичних послуг, що входять до вартості путівки: _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Перелік додаткових послуг, що надаються в ___________ _________________________________________________  ТАЛОН ХАРЧУВАННЯ до путівки N ____________ серія ______________ _________________________________________________                                               (назва закладу)  На термін: з "___" ________________ р. по "___" _______________ р. _________________________________________________                                                   (прізвище)  Стіл N _________ Місце ___________ = = = =  = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ТАЛОН НА ПРОЖИВАННЯ до путівки N _________ серія ______________ _________________________________________________                                                 (назва закладу) На термін: з "___" __________________ р. по "___" ___________________ р. _________________________________________________                                                        (прізвище)  Корпус N _________ Кімната N __________ Талон видав ______________                                (прізвище)   Умови харчування: (зазначити тип і категорію підприємства громадського харчування, кількість прийомів їжі, наявність замовного меню, можливість дієтичного харчування і т. д.). _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Умови проживання: _______________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (люкс, 1-, 2-, 3-місні номери, зазначити наявність зручностей у номері, а також телевізора, холодильника, телефону і т. д.)  ____________