В _____________________________________ податкову адміністрацію

В_____________________________________________________________

(орган, що регулює використання вод)

_______________________________________________________________

(повна назва підприємства)

Код платника (ЕДПРОУ) _______________________________________

Код платника (податковий) _____________________________________

Адреса платника _______________________________________________

Прізвище відповідальної особи __________________________________

(Ідентифікаційний номер)

Телефон _______________________________________________________

Додаток 6

до Інструкції про порядок обчислення і сплати платежів за спеціальне використання водних ресурсів

Розрахунок

плати за спеціальне використання водних ресурсів та користування водами для потреб гідроенергетики

за ____________________ квартал 19__ р.

Назва водогоспо-

Встановлений ліміт

Обсяг використаної з урахуванням втрат води

(пропущено через турбіни) (куб. м)

Нормативи плати

Пільговий

Сума плати за використану

Сума плати за понадлімітне використання

Всього плати

дарської

використання

в тому числі:

за 1 (100)

коефіцієнт

воду в межах

водних

системи

(води куб. м)

Всього

(куб. м)

в межах ліміту

понад ліміт (гр3-гр2)

куб. м води (коп./куб. м)

ліміту (гр4*гр6*гр7)

ресурсів (гр5*гр6*гр7*5)

Всього (гр8+гр9)

до держ. бюджету*)

до місцевого бюджету*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

При розрахунку плати за користування водами для потреб гідроенергетики графи 2,4,5,7,9, та 12 не заповнюються.

(*) графи 11 та 12 визначаються відповідно до належності водного об’єкта (загальнодержавного або місцевого значення)

Керівник ____________________________(підпис) Головний бухгалтер ___________________________(підпис)

«___»________________19__р.