Клопотання

КЛОПОТАННЯ

ПРО ПОГОДЖЕННЯ УМОВ І ОТРИМАННЯ ДОЗВОЛУ НА СПЕЦІАЛЬНЕ ВОДОКОРИСТУВАННЯ

1. Назва підприємства, його відомча належність (міністерство, відомство, головне управління,
об’єднання)
2. Поштова адреса та телефон водокористувача
3. Виробнича потужність, кількість працюючих, робочі дні в році, ступінь благоустрою і
чисельність населення (при оформленні дозволу на водопостачання населеного пункту)
4. Цілі водокористування (водопостачання відведення стоків та ін.)
5. Назва і місцезнаходження водного об’єкту або його дільниця, де здійснюється водокористу-
вання (забір води, скид стічних вод та зливових вод)

6. Характеристика поверхневих вод, які використовуються для водопостачання та скиду стічних вод

Назва показників
У створі вище випуску стічних вод	Нижче випуску стічних вод у розрахунковому створі
Мінімальний середньомісячні витрати води в річці
Р=95%, м3/добу
БСК повне, мг/л
Завислі речовини, мг/л
Загальна мінералізація, мг/л
Нафтопродукти, мг/л
Інші специфічні речовини, характерні для даного водного об’єкту

7. Розрахунковий створ водокористування (ким встановлений, відстань від місця випуску стічних вод)

8. Перелік і потужність споруд для забору поверхневих вод, м3/добу

9. Перелік свердловин, які використовуються для водопостачання:

Місце знаходження свердловини	Експлуатаційний водоносний горизонт	Глибина свердловини, м	Потужність свердловини, м3/годину
м3/добу	тис. м3/рік

10. Наявність рибозахисних споруд та їх конструкція (на рибогосподарських водоймах)

11. Зони санітарної охорони водозабірних споруд, які використовуються для господарчо-питного водопостачання населення

12. Характеристика водоспоживання:

	Фактичне
м3/добу	тис. м3/рік	м3/добу	тис. м3/рік
1	2	3	4	5
1. Забір води всього
в тому числі:
з поверхневих вод
з підземних вод
з водопроводу міста або іншого підприємства
2. Використання води на особисті потреби
в тому числі:
на господарчо-питні
з них підземних вод
на виробничі
з них підземних вод
3. Передається вода іншим підприємствам та організаціям
4. Витрати води в системах зворотного водопостачання
5. Витрати води в системах повторного (послідовного) водопостачання

13. Характеристика водовідведення:

м3/годину (максимум)	м3/добу	тис. м3/рік
1	2	3	4
1. Кількість стічних вод, які скидаються у водний об’єкт
в тому числі:
забруднених
з них без очистки
нормативно-чистих (які не потребують очистки)
нормативно-очищені
2. Кількість стічних вод, що скидаються на поля випаровування ЗПЗ, поля зрошення та ін.
3. Кількість стічних вод, які скидаються в каналізацію міста (селища) або іншого підприємства
4. Способи очистки стічних вод і проектна потужність очисних споруд
5. Умови обробки і утилізації мулу стічних вод з очисних споруд

Якісна характеристика стічних вод по кожному випуску:
Назва випусків і показників забруднюючих речовин	мг/л	г/годину	т/рік

14. Способи обліку забраної води та стічних вод, що скидають (тип, марка водовимірюваль-них пристроїв і місце їх установлення, організація лабораторного контролю за роботою очисних споруд і обліку забруднюючих речовин, які скидаються із стічними водами)

15. Заходи, які передбачаються по охороні і раціональному використанню вод

№ п/п		Строки виконання	Вартість, тис. грн.	Очікуваний ефект по охороні вод

Додатки: 1. Схеми водоспоживання та каналізування стічних і зливових вод з вказівкою місць забору води та скиду стічних вод відносно найближчих пунктів водокористування.

2. Висновки органів держнадзору.

М. П ________________________ _____________

(керівник підприємства) (підпис)