Форма для подання запиту на отримання публічної інформації від фізичної особи в усній формі (на прийомі та по телефону)

Розпорядник інформації Дніпровське районне управління юстиції у м. Херсоні в м. Херсон, 73036 Контактні дані запитувача: прізвище, ім’я та по батькові, поштова адреса, адреса електронної пошти, номер телефону ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ЗАПИТ НА ОТРИМАННЯ ПУБЛІЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати ______________________________________________________________________ (вид, назва, реквізити, зміст документа або загальний опис інформації, що запитується) __________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Прошу надати відповідь у визначений законом термін. Відповідь надати:
Поштою (Вказати поштову адресу)	___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Факсом (Вказати номер факсу)	_____________________________________________________________
Електронною поштою (Вказати e-mail)	_____________________________________________________________
Необхідне підкреслити
Контактний телефон запитувача	___________________________________________
Відповідальна особа з питань запитів на інформацію, яка оформила запит (відповідно до вимог ч.7 ст.19 Закону України «Про доступ до публічної інформації», який передано по телефону): Посада_______________________________________________________________ П. І.Б. _______________________________________________________________ Номер контактного телефону __________________________________________ ______________________ ________________________ Дата Підпис Копію запиту надано (крім запиту, оформленого по телефону): "_________" _________________20___ року _________________________ Підпис особи, яка отримала запит

Додаток 4 до наказу Дніпровського районного управління юстиції у м. Херсоні від 04.07.2011 № 02-01/52

Форма для подання запиту на отримання публічної інформації від

фізичної особи в усній формі (на прийомі та по телефону)