ЗРАЗОК
Заява | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями – сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявник | ФОП СВИРИДЕНКО ІВАН СТЕПАНОВИЧ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реєстр. № ОКПП чи код за ЄДРПОУ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | ||||||||||||||||||||||||
5 | 2 | 0 | 0 | 5 | Дніпропетровська обл., Солонянський р-н, с. Солоне, вул. Фрунзе, буд. 26 | |||||||||||||||||||||||||||||
(поштовий індекс) | (адреса місця торгівлі) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
36 м2 | магазин | № 96/13 від 26 жовтня 2013 р. Терміном дії з 01 жовтня 2013 р. по 31 грудня 2016р.(для договорів оренди) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(торгів. площа) | (тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск) | (документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням:вид, № і дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Солонянське відділення Дніпропетровської об’єднаної державної податкової інспекції ГУ Міндоходів у Дніпропетровській області | Солонянське відділення Дніпропетровської об’єднаної державної податкової інспекції ГУ Міндоходів у Дніпропетровській області | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган ДПС за місцем торгівлі) | (орган ДПС за місцем реєстрації суб’єкта господарювання) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
в особі | ||
(для юридичної особи - прізвище, ім’я, по батькові керівника) | ||
Серія АМ № 000, виданий Солонянським РВ УМВС у Дніпропетровській області ”11” березня 2005 р. | ||
(для фізичної особи – суб’єкта господарювання – серія та номер паспорта, ким і коли виданий) Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі сидром та перрі (без додавання спирту) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту) (необхідне зазначити) терміном дії з «хх» листопада 20хх р. по «хх» грудня 20хх р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі ____ грн., в залежності від територіального розташування. | ||
(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакета документів (ст.15 Закону України від 19 грудня 1995 року № 000/95-ВР „Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів” ). | ||
Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій): | ||
№ з/п | Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав) | Модель | Модифікація | Заводський номер | Виробник | Дата виготовлення | Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | хххххххххххххххххх | хххх | ххххххх | ххххххх | ххххххх | хх. хх. хх | хххххххххххххх |
З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ. Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. № 000 „Про захист персональних даних» із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції”. | ||||||||||||||||||||||||||
Перелік документів, які додаються до заяви на _6_ сторінках. - Заява; - - копія платіжного доручення з відміткою банку про сплату (відповідно до вимог ч. 3 ст. 16 Закону від 19.12.1995, № 000/95-ВР "Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів"). * надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями. | ||||||||||||||||||||||||||
P | ||||||||||||||||||||||||||
(прізвище та ініціали заявника) | (підпис) (МП) | |||||||||||||||||||||||||
Суб’єктами господарювання НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ! | Відмітка органу ліцензування про прийняття документів: | |||||||||||||||||||||||||
(ПІБ уповноваженої особи, підпис) | (дата прийняття документів) | (реєстраційний № в органі ліцензування) | ||||||||||||||||||||||||
