Порядок заполнения формы 1 (стр. 7 )

10. Знаходжанне у замежным грамадзянстве (з якой краiны прыбыу, калiна быу грамадзянства РБ, на падставе якога дакумента)
НЕ ЗНАХОДЗІЎСЯ
Подпiс грамадзянiна		Дата				Сведчу (подпiс)		Прозвiшча
11. Падставы для выдачы пашпарта
Назва дакумента	Серыя	Нумар	Дата, а/з	Кiм выдадзены
пашпарт	ВМ	0987657	12	01	1997	ГЛЫБОЦКІМ РАУС

Iдэнтыфiкацыйны №

4

1

1

1

2

6

7

Е

0

0

4

Р

В

7

Месца для фотакартки   Пашпарт сапраудны

У (назва органа)

ГЛЫБОЦКІ РАУС

Прашу выдать (абмянять) пашпарт у сувязi (адзначыць прычыну)

ЗАКАНЧЭННЕ ТЭРМІНА ДЗЕЯННЯ

па-беларуску

па-руску

(Запауняетцца па жаданню заяунiка) лацiнская транскрыпцыя

1. Прозвiшча

ПАЎЛАВА

ПАВЛОВА

2. Iмя

ТАМАРА

ТАМАРА

3. Iмя па бацьку

АЛЯКСЕЕЎНА

АЛЕКСЕЕВНА

4.Дата нараджэння

11

12

1967 г.

5. Месца нараджэння

вёска, пасёлак, горад

ГЛЫБОКАЕ

ГЛУБОКОЕ

Пол М Ж

раён

вобласць

ВІЦЕБСКАЯ

ВИТЕБСКАЯ

краiна

РБ

РБ

6.Бацькi

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

Бацька

IВАНОЎ

АЛЯКСЕЙ

МІХАЙЛАВІЧ

Мацi

ІВАНОВА

ВЕРА

ВАСІЛЬЕЎНА

7. муж/ жонка

ПАЎЛАЎ

ВАЛЕРЫЙ

МІКАЛАЕВІЧ

да шлюбу

14

10

1965

Дата регiстрацыi

28

05

1987 г.

пасведчанне

1-РО № 000, Глыбоцкім А/ЗАГС

а/з

135

Халасты/Незамужняя

Разведены

Удавец(ва)

11. Дзецi (да 18гадоу)

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

Дата нараджэння

ПАЎЛАЎ

ІВАН

ВАЛЕР`ЕВІЧ

15

07

1997

г.

9. Адрас месца жыхарства: вобласць, раён, горад (пасёлак, вёска), вулiца, дом №, корпус №, кватэра №

па-беларуску

Г. ГЛЫБОКАЕ, ВУЛ. МАЛАДЗЁЖНАЯ, Д.16, КВ.12

па-руску

Г. ГЛУБОКОЕ, УЛ. МОЛОДЁЖНАЯ, Д.16, КВ.12

10. Знаходжанне у замежным грамадзянстве (з якой краiны прыбыу, калiна быу грамадзянства РБ, на падставе якога дакумента)
НЕ ЗНАХОДЗІЛАСЯ
Подпiс грамадзянiна		Дата				Сведчу (подпiс)		Прозвiшча
11. Падставы для выдачы пашпарта
Назва дакумента	Серыя	Нумар	Дата, а/з	Кiм выдадзены
пашпарт	ВМ	0987657	12	01	1997	ГЛЫБОЦКІМ РАУС