форма № 25

В

ТАЛОН МИГРАЦИОННОГО УЧЕТА

К АДРЕСНОМУ ЛИСТКУ УБЫТИЯ

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Дата рождения

5. Место рождения

обл. (страна)

район

город (пгт)

село (деревня)

6. Пол (подчеркнуть)

муж.-1, жен.-2

7. Национальность

8. Гражданство

9. Откуда прибыл в данную местность
и когда

обл. (страна)

район

город (пгт)

село (деревня)

дата прибытия

20__г.

10. Прожи - вал по адресу

обл. (страна)

район

город (пгт)

село (деревня)

11. Куда убыл

обл. (страна)

район

город (пгт)

село (деревня)

12. Цель выезда (подчеркнуть)

на работу - 1

на учебу – 2

другая цель (указать)

13. Где и кем работал до выезда

наименование предприятия, организации, учреждения, должности; если не работает, то указать: пенсионер, учащийся, иждивенец и т. п.

14. Образование (подчеркнуть)

высшее–1

среднее специальное-2

профессионально-техническое - 3

общее среднее - 4

общее базовое - 5

общее начальное - 6

нее имеет начального - 7

15. Семейное положение (подчеркнуть)

состоит в браке – 1

никогда не состоял(а) в браке - 2

вдовец(а) - 3

разведен(а) - 4

Если состоит в браке, то прибыл вместе с супругой(ом)

да - 5

нет - 6

16. Вместе с ним(ней) выбыли дети до 16 лет

сколько

Сколько - указывается в талоне каждого из родителей, поименно дети вносятся в талон только одного из них

Фамилия, имя, отчество

Пол (подчеркнуть)

Дата рождения

муж.-1, жен.-2

муж.-1, жен.-2

муж.-1, жен.-2

муж.-1, жен.-2

муж.-1, жен.-2

17. Талон составлен

20 __ г.

Подпись должностного лица

18. Сведения проверил о месте жительства оформил

20__ г.

дата

подпись