ПОРУЧЕНИЕ

об акцепте оферты

« »_____________ 20__ г.

УНИКАЛЬНЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ¨¨¨¨¨

КЛИЕНТ

/ФИО полностью – для физических лиц; сокращенное наименование - для юридических лиц/

Настоящим сообщаю о своем намерении совершить следующую операцию с Ценными бумагами:

Вид операции (продажа, покупка, конвертация, обмен, иное)

Вид, категория (тип), выпуск, транш, серия Ценных бумаг

Эмитент Ценных бумаг

Номер государственной регистрации Ценных бумаг

Количество Ценных бумаг

Торговая система

Основание для акцепта

¨ публичная оферта ¨ решение о выпуске ценных

бумаг

¨ иное

Наименование Агента Эмитента Ценных бумаг (при наличии)

Дата сделки

Подпись Клиента (уполномоченного лица) _____________________/ФИО/

подпись

М. П. /для клиентов-юридических лиц/

для служебных отметок Банка

Поручение принято Уполномоченным сотрудником Банка Дата «___» _____________ 20__г.

№ поручения________________ время (московское) ____ часов ____ мин.