Оформление разрешения на специальное водопользование (стр. 3 )

11. С Крымским бассейновым управлением водных ресурсов на срок ______________

«____» ________________ 200 г. №_____________________________________________

(организация, должностное лицо)

Приложение 4

ХОДАТАЙСТВО

о согласовании условий и получении разрешения на специальное водопользование для действующих промышленных, коммунальных, транспортных и других несельскохозяйственных предприятий

1. Наименования предприятия __________________________________________________ _____________________________________________________________________________

(министерство, ведомство, главное управление, объединение)

___________________________________________________________________________

2. Почтовый адрес и телефон водопользователя _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Производственная мощность, количество рабочих дней в году, степень
благоустройства и численность населенного пункта (при оформлении в разрешении на водоснабжение населенного пункта) ____________________________________________

____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Цель водопользования (водоснабжение, отведение стоков и т. д) ___________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Наименование и местонахождение водного объекта или участка, где осуществляется водопользование (забор воды, сброс сточных и ливневых вод) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Характеристика поверхностных вод, используемых как источник водоснабжения и для сброса сточных вод

Наименование показателей	Фоновые показатели
	в створе выше выпуска сточных вод	ниже выпуска сточных вод в расчётом створе
Минимальный среднемесячный расход воды в реке Р=95%, м3/с
БПК полн., МГ/Л
Взвешенные вещества, мг/л
Общая минерализация, мг/л
Нефтепродукты, мг/л
Другие специфические вещества, характерные для данного водного объекта

7. Расчетный створ водопользования _______________________________________

______________________________________________________________

(кем установлен, расстояние от места выпуска сточных вод) ____________________________________________________________________________________________________________________________

8. Перечень и производительность сооружений для забора поверхностных вод и водоотведения тыс. м /сут, м3/год (водозаборное сооружение): _______________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

9. Перечень скважин, используемых для водопользования:

Местоположение скважины, родника	Эксплуата­ционный водоносный горизонт	Глубина скважины, м.	Производи­тельность скважины, м3/час.	Водопотребление
Нормативное	Фактическое
м3/сут.	тыс. м3/год	м3/сут.	тыс. м3/год

10. Наличие рыбозащитных сооружений и их конструкция (на рыбохозяйственных водоемах) ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Зоны санитарной охраны водозаборных сооружений используемых для хозпитьевого водоснабжения населения ______________________________________________________

________________________________________________________________

______________________________________________________________

12. Характеристика водопотребления:

Наименование показателей Наименование показателей	Водопотребление
Нормативно-расчётное	Фактическое
м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год
1. Забор воды всего: в том числе:
из поверхностных вод:
из подземных вод:
из водопровода другого предприятия
2. Использование воды на собственные нужды:
в том числе на хозпитьевые:
из них: из поверхностных вод
из источников
из подземных вод
из водопровода другого предприятия
3. Подается вода другим предприятиям:
4. Расход воды в системах повторного водоснабжения:
5. Расход воды в системах оборотного водоснабжения:

13. Характеристика водоотведения:

Наименование показателей	Объем водоотведения
	м3/час (максимум)	м3 /сут	тыс. м3 /год
1. Количество сбрасываемых сточных вод, в водный объект всего:
В том числе: загрязненных,
из них без очистки
нормативно-чистых (не требующих очистки)
нормативно-очищенных
2. Количество сбрасываемых сточных вод на поля испарения, ЗПО, поля орошения и др.
3. Количество сбрасываемых сточных вод в канализацию города (поселка) или другого предприятия.
4. Способы очистки сточных вод и проектная производительность очистных сооружений м3/сут.
5. Условия обработки и утилизации осадков сточных вод из очистных сооружений
6. Количество сбрасываемых сточных вод в накопитель
Качественная характеристика сточных вод по каждому выпуску

Наименование выпусков и показателей загрязняющих веществ	мг/л	г/ч	т/год

14. Способы учета забираемых и сбрасываемых вод ______________________________________________________________