Авторизационное письмо / Authorization letter

Настоящим Я, ______________________________________________, поручаю взимать плату за предоставляемые предприятием товары/услуги со счета моей пластиковой карты без дополнительного на то распоряжения, с целью оплаты товаров и(или) услуг, предоставляемых Бизнес Трэвел».

Hereby I, ________________________________________________, authorize to debit my credit card without additional orders, for the purpose of payments for goods and(or) services, granted by JSC Bolivar Business Travel.

Впишите данные печатными буквами / Insert data by block letters:

Имя и Фамилия владельца карты:

(как указано на карте)

Name and surname of cardholder:

(as pointed on card)

Название банка, выдавшего карту:

Name of bank, issuing card:

Номер карты:

Card number:

Срок действия карты:

Card expiry period:

ICA:

(только для Mastercard)

(for Mastercard only)

Наименование карты / Card name:

Код безопасности / Safety code:

CVV2/CVC2:

Полные паспортные данные:

Full passport details:

Контактный телефон, факс, E-mail:

Contact phone, fax, E-mail:

Сумма, на которую производить списание:

Value charged

from card:

Сумма / Value:

Сумма прописью / Value spelled out:

Подпись владельца карты / Cardholder’s sign: ____________________________

Дата / Date: «____» _____________ 20____ г.