Примерная форма разрешения на обработку персональных данных
(ПДн)
ПДн родителя (законного представителя) Ф. И.О.: _____________________________________________________________________ Паспорт: Серия __________________________ Номер _____________________________ Кем выдан __________________________________________________________________ Проживает по адресу: _________________________________________________________ Контактный e-mail: ____________________________________________________________ ПДн ребенка (далее – Обучающегося) Ф. И.О.: _____________________________________________________________________ Пол: _____________________ Дата рождения: ____________________________________ Данные оператора – образовательного учреждения (ОУ): ___________________________ Название ОУ: ________________________________________________________________ Ф. И.О. руководителя ОУ: ______________________________________________________ Адрес ОУ: ___________________________________________________________________ Информационная система для обработки данных: _____________________________ (например: образовательная сеть «Дневник. ру») Цель обработки: ведение электронного журнала и регистрация сопутствующих сведений об успеваемости Обучающегося, необходимые для реализации информационно-справочного обеспечения пользователей. Даю согласие на обработку следующих моих персональных данных: - Ф. И.О., пол, контактный e-mail, дата рождения и следующих персональных данных моего ребенка: - Ф. И.О., пол, дата рождения с помощью указанной информационной системы. Настоящее согласие в отношении обработки указанных ПДн действует на весь период обучения Обучающегося в _______________________________________________ (наименование образовательного учреждения) до момента выпуска, исключения, перевода в другое образовательное учреждение. Осведомлен о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес образовательного учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю образовательного учреждения. Дата: ___________________________ Подпись: __________________________________ |
