Форма заявления о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги по

лицензированию деятельности по

перевозкам внутренним водным

транспортом, морским

транспортом опасных грузов

(пп.21, 22, 23, 24, 25), утвержденному

приказом Минтранса России

от 01.01.2001 N 156

В
	(наименование органа лицензирования)

Исх. N
дата	"		"		20		г.

Форма заявления

о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)

1. На осуществление вида деятельности
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ

3. Класс опасного груза
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование юридического лица
7. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
8. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
Телефон (с указанием кода города)		Телефакс
E-mail

Приложение: документы на

листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
"		"		20		г.	(подпись)	(расшифровка подписи)
	М. П.