Талон амбулаторного пациента

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

Запись на посещение к специалисту: ____________________________________________

Номер амбулаторной карты
ФИО пациента
Адрес: город, село, улица, дом, квартира
Дата рождения
Место работы
Название страховой компании
Полис серия
Номер
Серия/номер паспорта пациента
СНИЛС

Дата начала СПО ________________Дата окончания СПО _________________________

Сведения о посещениях к врачам:

	Таб. номер	Код. спец-ти	Код цели посещения	Кол-во посещений	Дата посещения		Таб. номер	Код. спец-ти	Код цели посещения	Кол-во посещений	Дата посещения
Врач 1						Врач 5
Врач 2						Врач 6
Врач 3						Врач 7
Врач 4						Врач 8

Сведения о заболеваниях, состояниях:

№	Шифр по МКБ	Как выявлено	№	Шифр по МКБ	Как выявлено	№	Шифр по забол	Как выявлено	№	Шифр по забол	Как выявлео

Код травмы ______________ Код исхода

СПО ____________________ Сведения о временной нетрудоспособности:

Кад причины выдачи больн, листа		Таб номер врача, выдавшего боль. лист		Кол-во дней нетрудоспособности
День открытия больн. листа		Дата закрытия больн. листа

Сведения о выписке бесплатных лекарственных средств:

Регистрацион. номер врача	Серия бланка	Номер бланка	Дата выписки	Код лек. ср-в	Регистрацион. Номер врача	Серия бланка	Номер бланка	Дата выписки	Еод лек. ср-в