ЗАКАЗ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
_______________________________________
(Фамилия, имя заказчика)
_________________
Дата заказа
Почтовый адрес (по которому отправить посылку)
Имя и Фамилия получателя посылки | ||
Улица, дом, квартира, город и т. д. | ||
Почтовый индекс, Страна | ||
Адрес ел. почты | ||
Контактный телефон(ы) |
Размеры стопы (в см)
Левая | Правая | ||
А | А | ||
В | В | ||
С | С |
Ширина плеч малыша
cm |
Заказ изделия | |||||
Наименование или код изделия | Количество | Размер* | Наименование или код изделия | Количество | Размер* |
Счёт выписать** | в ЕВРО | В USD | Ваша страна | ||
Доставка Курьером ЕМС | ДА/НЕТ |
**-Подчеркнуть нужное
*-Если не знаете размеры изделий, укажите точные измерение стопы и плеч малыша
Данные о малыше (необязательно)
Имя | Возраст | ||
В каком возрасте началось лечение | Пол | ||
Диагноз | |||
Фамилия, Имя лечащего врача | |||
Лечебное учреждение | |||
Из какого источника узнали про метод Понсети? | |||
В названии файла укажите фамилию, страну, дату.
Благодарю!
