Приложение 1
к Положению о порядке социального
обслуживания государственными
стационарными учреждениями социального
обслуживания Иркутской области
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарное учреждение
Наименование лечебного учреждения | |||
| |||
Ф. И.О. гражданина | |||
Дата рождения | |||
Группа инвалидности (причина инвалидности)
| |||
Справка федерального учреждения МСЭ № | от | ||
Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении
| |
| (наименование лечебного учреждения, в котором гражданин проходил лечение, вид заболевания) |
| |
Отметка о пройденном санаторно-курортном лечении | |
| |
| (вид санаторно-курортного лечения) |
Осмотр специалистами:
1. Терапевт (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
2. Фтизиатр (расширенный диагноз с указанием клинической группы) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
3. Хирург (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
4. Онколог (расширенный диагноз с указанием стадии процесса и клинической группы)
(Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
5. Невролог (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
6. Дерматолог (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
7. Нарколог (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
8. Отоларинголог (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
9. Окулист (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
10. Гинеколог (для женщин) (расширенный диагноз) | |
| |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
11. Психиатр (расширенный диагноз, состоит ли на диспансерном учете)
(Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
Прилагаются анализы:
- крови на сахар;
- крови на RW;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- флюорография органов грудной клетки с описанием;
- ЭКГ.
Медицинская карта действительна в течение одного года со дня выдачи.
Главный врач учреждения здравоохранения | ||
(Ф. И.О., подпись) |
М. П.
Дата выдачи медицинской карты | 200 | г. |
