Приложение 21

к административному регламенту

министерства социально-демографического развития

Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие техногенных катастроф»

УТВЕРЖДАЮ

(Ф. И.О., должность)

(подпись)

М. П.

“

”

20

г.

ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

№
п/п

Фамилия, имя, отчество

Место жительства

Паспортные реквизиты

Рекви­зиты доку­ментов, на осно­вании которых проис­ходит выдача удосто­верения

Серия и номер удосто­верения

Личная подпись, дата

Приме­чание

1

2

3

4

5

6

7

8