Форма № 11

Прием/снятие с хранения ценных бумаг

Поручение №

Счет депо №

Раздел счета депо

Код раздела

Операция

¨ прием на хранение ценных бумаг

¨ снятие с хранения ценных бумаг

 

Наименование

депонента

Эмитент:

Категория (тип) ценных бумаг

Номер выпуска

Номер

гос. регистрации

Номинальная стоимость:

( __________________________________ )

Количество ЦБ:

( __________________________________ ) штук

Форма хранения

¨ открытое хранение

¨ закрытое хранение

¨ маркированное хранение

Контрагент

(наименование или ФИО)

№ счета

(в реестре, депозитарии)

Наименование (регистратор, депозитарий)

Договор (№, дата)

Фамилия, И. О.

Печать

Должность

Подпись

Дата заполнения

/

/

 

Заполняется сотрудником Депозитария

Входящий №

Дата приема

/

/

Время приема

:

 

Приложения (документы), серии и номера сертификатов

Фамилия сотрудника

Подпись