Часть 1. КОГНИТИВНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМОСТЕЙ.
I. Введение в когнитивную поведенческую терапию.
Когнитивная поведенческая терапия (далее по тексту - КПТ) это психологический метод, основанный на научных принципах. Результаты исследования применения данного метода доказали его эффективность в решении широкого ряда проблем. Сразу после создания терапевтического альянса, пациент и терапевт начинают совместную работу, направленную на выявление и осознание проблем, используя связь между мыслями, чувствами и поведением. КПТ, как правило, специализируется на трудностях, переживаемых здесь и сейчас, и подразумевает обсуждение текущей проблемы. Такой способ действия приводит к формированию личностной, краткосрочной цели и выбору стратегии, которая поможет проследить и оценить ход лечения.
Чтобы понять, в чем заключается мотивация людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, потребуется изучить их поведение, восприятие или процесс познания самого себя на фоне собственного злоупотребления. КПТ рассматривает происхождение и устойчивость патологического пристрастия к алкоголю и наркотикам, которое в результате приводит к зависимости, как заболеванию с клиническими проявлениями. Данный метод объединяет тренировку умений справляться с трудной ситуацией, предупреждение рецидива, контроль вмешательства семьи и родных, насколько это возможно, а так же оказание различной социальной поддержки пациенту.
II. Краткое описание теории когнитивной поведенческой терапии.
Теория когнитивной поведенческой терапии рассматривает зависимость от алкоголя или наркотиков как неадекватный способ борьбы с проблемами (например, социальные проблемы, проблемы со здоровьем, психические расстройства и т. д.) или реакцию на какие-либо нужды. С этой точки зрения, зависимость представляет собой цепочку, как выученных моделей поведения, так и приобретенных:
a) имитационные ролевые модели;
b) в результате переживания положительных эмоций в момент употребления алкоголя или наркотиков (например, снижение беспокойства, обезболивающий эффект или повышение общительности);
c) на основе ожидания переживания подобного эффекта или эффектов еще раз.
После повторного переживания позитивных эмоций, пациент начинает предпочитать психоактивное вещество (далее по тексту ПАВ) всем другим способам решения проблем, особенно ценя его быстрый эффект и отсутствие необходимости принимать какие-либо усилия. Согласно КПТ, эти приобретенные паттерны пристрастия к ПАВ можно изменить путем применения совместных когнитивных и поведенческих вмешательств, которые помогут достичь трезвого состояния и поддерживать его в будущем.
Вдобавок к алкоголизму, как изученному феномену, были разработаны и другие теории, объясняющие происхождение этого заболевания. Одна из них возлагает вину за развитие алкогольной зависимости на генетическую наследственность. Но, однако, если рассматривать зависимость и с этой точки зрения, то свой вклад в генетическую уязвимость вносит и личный психосоциальный опыт пациента.
Когнитивный поведенческий подход к злоупотреблению вредными веществами базируется на факторах, которые ускоряют и поддерживают поведение, способствующее приему наркотиков. Предпосылки - это события, происходящие непосредственно перед приемом алкоголя или наркотика, которые задают последовательность событий или ряд поведенческих моделей, которые приводят к приему вредных веществ.
Различные типы предпосылок могут совершенно разными путями привести человека к злоупотреблению. Предпосылки могут быть:
· социальными (межличностный конфликт или конфликт с ровесниками);
· обусловленными окружающей средой (реклама алкоголя, или пьющие люди рядом);
· эмоциональными (агрессия или депрессия);
· когнитивными (негативные мысли по поводу кого-то или чего-то);
· физиологическими (хронические боли или симптомы абстиненции).
Главная задача КТП заключается в выявлении самых общих и самых мощных предпосылок для каждого пациента с последующим разрывом их связи со злоупотреблением алкоголем или наркотиками путем обучения пациента реагировать на предпосылки другим, новым способом.
III. Различия поведенческого и когнитивно-поведенческого подходов.
Бихевиористический подход рассматривает только очевидное поведение, очевидные предпосылки и последствия, контролирующие поведение. Этот подход не занимается работой с ненаблюдаемыми явлениями, такими как мысли и эмоции, поэтому врач может знать о них только со слов пациента или на основе собственных выводов о его поведении.
Когнитивно-поведенческий подход, с одной стороны, охватывает внутренние явления, такие как мысли, а так же чувства, о которых может быть известно только со слов пациента и через осмысление факторов ускоряющих и поддерживающих поведенческие модели. Этот подход применяет развивающие методы (например, принцип повторения, моделирование и подкрепления) с целью изменить поведение пациента, его мысли и чувства.
IV. Факторы, которые усиливают злоупотребление.
Существуют и другие факторы, которые заставляют пациента продолжать употреблять алкоголь и наркотики, такие, как различные позитивные последствия от приема ПАВ. Как и предпосылки, последствия можно разделить на несколько категорий:
· социальные (поощрения со стороны друзей);
· эмоциональные (уменьшение беспокойства или эмоциональный подъем);
· когнитивные (завышенное мнение о ком-либо или о чём-либо);
· физиологические (сильная боль или симптомы абстиненции).
Когнитивная поведенческая стратегия лечения так же взаимодействует с теми событиями, которые происходят после приема ПАВ. Эта стратегия предлагает пациенту альтернативные последствия:
· малоприятные (например, партнер пациента перестает поддерживать социальные взаимоотношения с ним);
· позитивные (партнер пациента оказывает ему внимание и поддержку).
V. Поведенческие дефициты, создающие помехи лечению.
Одной из трудностей в лечении зависимых людей и их нежелании приступать к изменению, предписанному лечебной программой, является поведенческий дефицит больного. Это значит, что такие пациенты могут никогда не приобрести соответствующих умений справляться с трудной ситуацией. Они не смогут раскрыть их в себе из-за отсутствия опыта или из-за внутреннего тормоза. Какими бы причины не были на самом деле, поведенческие дефициты являются серьезной преградой на пути лечения зависимостей. Пациенту с подобными дефицитами могут понадобиться тренинги управления трудными ситуациями, что бы научиться правильному поведению, научиться восполнять недостающие компоненты поведения, снижать и подавлять мешающие факторы, а так же обеспечивать достаточное количество практики, чтобы суметь воспользоваться приобретенными навыками в любое время.
VI. Преимущества когнитивной поведенческой терапии.
· КТП – краткосрочный, сравнительно поверхностный метод, оптимально подходящий к возможностям многих медицинских программ.
· КТП была в полной мере испытана в ходе серьезных клинических экспериментов и имеет весомое эмпирическое обоснование.
· КТП – структурированный и целенаправленный метод ориентирован-ный на решение непосредственных проблем, связанных с вхождением пациентов в процесс лечения.
· КТП – это гибкий индивидуальный подход, который можно адаптировать под разных пациентов с разными условиями (стационарные, амбулаторные) и формами (групповые, индивидуаль-ные) лечения.
· КТП совместима с широким рядом других видов лечения, получаемых пациентом, таких, например, как психофармакотерапия.
VII. Основы когнитивной поведенческой терапии.
Принципы обучения и обуславливания в когнитивно-поведенческой терапии:
· Классическое обуславливание;
· Оперантное обуславливание;
· Моделирование;
· Повторяющиеся пары конкретных событий, состояний и сигналов, вызывающих наркотический или алкогольный голод (спустя время, употребление сопровождается такими сигналами как деньги, личные вещи, конкретные места, люди, время дня, состояния, но, в конечном счете, сохраняются только сигналы голода, которые часто заглушаются употреблением).
Классическое обуславливание
Условный стимул (УС) не вызывает физической реакции, но объединение его с Безусловным стимулом (БС) (например, еда) приводит к тому, что возникает ответная реакция (например, слюноотделение).
Применение техник классического обуславливания в КПТ позволяет:
· выявлять условные сигналы (триггеры);
· выяснять как и почему появляется "наркотический голод";
· изучать стратегии избегания «включения» триггеров;
· бороться с «наркотическим голодом» с целью постепенного снижения/исключения «чувства голода».
Оперантное обуславливание.
Употребление наркотиков – это поведение, формирующееся в результате позитивных ощущений, вызванных фармакологическими свойствами наркотика. Попав однажды в зависимость, человек начинает употреблять наркотик уже для того, чтобы избежать симптомов абстиненции.
1. Позитивное усиление провоцирует определенное поведение (например, приятный наркотический эффект, взаимопонимание с друзьями).
2. Наказание – это отрицательное действие, которое снижает вероятность определенного поведения (например, если вы продаете наркотики – вы можете попасть в тюрьму, если вы приметете слишком большую дозу – у вас будет передозировка).
3. Негативное усиление происходит в случаях попытки избежать или избавиться от неприятных ощущений (например, у вас наблюдаются тяжелые абстинентные симптомы, и вы принимаете наркотик с целью облегчения страданий).
Применения техник оперантного обуславливания в КПТ позволяет:
· осуществлять функциональный анализ, направленный на выявление ситуаций повышенного риска и определение стимулов;
· исследовать краткосрочные и долгосрочные последствия употребления наркотиков;
· осуществлять планирование времени и получение поощрений;
· развивать стимулы альтернативные употреблению наркотиков.
Моделирование
Моделирование – это подражание действиям кого-либо или следование чьим-то примерам. Оперируя понятиями поведенческой психологи, можно сказать, что моделирование - это процесс, в ходе которого один человек наблюдает за поведением другого и последовательно копирует его действия. В случае со злоупотреблением наркотиками, моделирование является одним из главных факторов, побуждающих к употреблению. К примеру, детские попытки курения – это всегда результат копирования поведения взрослых. В подростковом возрасте моделирование становится главным элементом подражания, употребляющим наркотики друзьям.
Применения техник моделирования в КПТ позволяет:
· обучить пациента новому поведению через ролевые игры;
· приобрести навыки сопротивления приему наркотиков;
· осуществлять наблюдение за формированием новых моделей поведения терапевтом и применять эти модели на практике.
VIII. Методики когнитивной поведенческой терапии.
A. Обучение умению справляться со сложной ситуацией.
Методика обучения умению справляться со сложной ситуацией обращена к поведенческим дефицитам пациента и реакциям на предпосылки и последствия приема алкоголя или наркотика. Обучение основано на принципах теории, которая рассматривает когнитивные, окружающие и поведенческие факторы. Основной акцент делается на то, чтобы научить навыкам или усилить уже имеющиеся умения справляться с ежедневными жизненными проблемами, которые могут привести к употреблению наркотика или алкоголя.
1. Установление контакта.
Устанавливание контакта или эффективной коммуникации является самым важным этапом лечения, в ходе которого врач выстраивает доверительные отношения с пациентом.
Врач начинает сеанс с представления себя, и рассказа о том, кто он такой. Объясняет цель первого сеанса – познакомиться с клиентом, выяснить причины злоупотребления, его мотивацию, обсудить обоснование лечения и форму консультаций. Первое интервью должно проходить непринужденно, но, в то же время желательно извлечь ключевую информацию.
Вот некоторые примеры:
· Расскажите о себе. Кем вы работаете? Вы замужем/женаты? Как вы проводите свободное время? Какие у вас сейчас условия проживания (живете один, в квартире, свой дом, с детьми и т. д.)?
· Насколько, по вашему мнению, сильна ваша проблема зависимости?
· Почему вы решили прибегнуть к лечению именно сейчас?
· Почему вы решили лечиться здесь? Что вы знаете о нашей программе?
· Приходилось ли вам ранее лечиться от алкогольной/наркотической зависимости? Ели да, то расскажите об этом опыте?
· Пытались ли вы прекратить злоупотребление самостоятельно? Если да, то каков был результат?
· Когда вы думаете о лечении алкоголизма/наркомании, то каким вы его себе представляете? Каковы ваши идеи и мысли на этот счет?
· Какой результат хотели бы вы получить по окончанию лечения?
· Насколько вы уверенны в том, что вам удастся завершить лечение?
2. Функциональный анализ склонности к употреблению наркотиков.
Первый шаг на пути к проведению функционального анализа склонности пациента к злоупотреблению, заключается в том, чтобы выявить связь между таким поведением, предпосылками и последствиями злоупотребления. Знание таких связей помогает понять, что подталкивает пациента к злоупотреблению, и позволяет предпринять попытки к изменению поведения. Однако часто случается, что пациент не может описать, что стало причиной употребления алкоголя или наркотика, но, скорее всего, он опишет человека или событие, предшествующее или провоцирующее употребление. Врач может получить всю эту информацию в входе медицинского интервьюирования.
Как только определится паттерн злоупотребления и склонному к нему поведению, врач может установить, каким навыкам нужно обучить пациента, что бы он смог изменить ход событий, ведущих к употреблению алкоголя или наркотиков. Такие навыки также помогут пациенту установить связь между злоупотреблением и его последствиями.
Проведение функционального анализа.
Функциональный анализ поведения (ФАП) – это система действий направленных на понимание причин неадекватного поведения и связи этого понимания с соответствующим вмешательством. Врач осуществляет функциональный анализ каждого случая злоупотребления совместно с пациентом, что помогает понять мышление больного, его чувства и условия до и после приема алкоголя/наркотика. Функциональный анализ, проведенный вначале лечения, играет важную роль, помогая врачу и пациенту выявить ситуации высокого риска, которые с большой вероятностью могут привести к принятию алкоголя/наркотика, а также позволяет интуитивно понять причины злоупотребления. Анализ, проведенный в конце лечения, может выявить те ситуации и положения, с которыми пациент все еще не научился справляться.
Функциональный анализ поведения пациента требует извлечения информации по методике «Пяти вопросов», касающихся злоупотребления:
· Когда? (временные периоды, в которые принимается алкоголь или наркотик);
· Где? (места, в которых пациент приобретает и употребляет алкоголь или наркотик);
· Почему? (внешний сигнал и внутреннее эмоциональное состояние, которое вызывает чувство наркотического/алкогольного голода);
· С кем/у кого? (люди, с которыми пациент употребляет наркотики или у кого он их приобретает);
· Что происходит? (получаемый эффект от употребления алкоголя/наркотиков – физиологический и психический).
Вопросы терапевта для проведения функционального анализа:
· Что происходило в вашей жизни до того, как вы начали употреблять?
· Как вы чувствовали себя до того, как начали употреблять?
· Где и как вы приобретаете наркотики?
· С кем вы употребляете наркотики?
· Что изменилось после того, как вы употребили наркотик?
· Где вы находились в тот момент, когда впервые подумали об употреблении наркотика?
Дополнительные вопросы:
· Какие наркотики вы употребляете?
· Когда вы их употребляете?
· Где вы их употребляете?
· Почему вы их употребляете?
· Как вы чувствовали себя до начала употребления наркотиков?
· Как вы чувствуете себя сейчас, употребляя наркотики?
· Где вы находились в тот момент, когда впервые попробовали наркотик?
· С кем вы употребляете наркотики?
· Что вы чувствуете, когда употребляете наркотики?
· Что вы чувствуете, когда перестаете употреблять наркотики?
· Что вы употребляете, когда не можете достать?
· Что привело вас к употреблению?
· Где вы берете наркотики?
· Что происходит, когда вы перестаете употреблять?
B. Начало лечения (вовлечение пациента в когнитивную поведенческую терапию).
Проведя функциональный анализ, врач может предложить оптимальное решение для КПТ. Оно начинается с объяснения социальной природы злоупотребления. По мере продвижения объяснения, терапевт может рисунками иллюстрировать переживания, описываемые пациентом. Процесс объяснения употребления алкоголя/наркотика может протекать в следующей форме:
Примеры: "Говоря об алкоголизме, мы подразумеваем чрезмерное употребление алкоголя, которое ведет к проблемному поведению. Начав однажды превышать дозу выпиваемого, люди поняли, что под действием алкоголя они чувствуют себя иначе. К примеру, одни люди принимают алкоголь как успокоительное средство, помогающее им справиться со стрессовыми ситуациями. Другие рассчитывают на то, что алкоголь поможет им приукрасить реальность. Кому-то алкоголь придает уверенность, кому-то помогает избежать негативного мышления".
"Спустя какое-то время, желание выпить будет вызываться окружающими событиями, даже незаметно для самого человека. Зачастую, происходящее вокруг может провоцировать появление чувства алкогольного голода, но такое случается не с каждым человеком. Таким событием может стать наблюдение за пьющим человеком, нахождение в обществе пьющих людей или попадание в стрессовую ситуацию".
"В результате у людей формируются убеждения о собственном опыте приема алкоголя (например, "Выпивание – это для меня не проблема", "Я могу остановиться в любой момент", "Мне нужно измениться, но это того не стоит", "Я не могу перестать пить").
"Алкоголь может изменить ощущения, мысли и действия человека. Употребление алкоголя – это та самая вещь, которую так легко начать и так трудно остановить. Целью данного лечения является помощь в избегании или противостоянии ситуации, побуждающей к употреблению алкоголя".
Выявление триггеров (условных сигналов).
К триггерам (условным сигналам) относятся люди, места, вещи, время и эмоциональное состояние которые ассоциируются с употреблением алкоголя. Триггеры стимулируют мышление о принятии алкоголя или заглушении алкогольного голода.
Внешние триггеры:
· Люди (продавцы наркотиков, друзья, с которыми принимается наркотик);
· Место (бары, вечеринки, дома наркоманов, места в городе, где происходит употребление наркотика);
· Вещи (наркотики, принадлежности для употребления наркотика, деньги, алкоголь, фильмы со сценами употребления наркотика или алкоголя);
· Временные отрезки (день платы за наркотики, праздники, свободное время, время после работы, период стресса).
Внутренние триггеры
· Переживания
· Гнев
· Фрустрация
· Половое возбуждение
· Эмоциональное возбуждение
· Скука
· Усталость
· Счастье
Триггеры и «наркотический голод»:
Триггер à Мысль à Голод à Употребление
Как только нашлось объяснение поведению пациента и факторам, влияющим на него, врач может определить, какие навыки нужно прививать, для того, чтобы пациент смог изменять последовательность событий неизменно ведущих к употреблению. Такие навыки так же помогают пациенту проследить последствия употребления наркотика.
Письменное напоминание
· Все импульсы одинаковы в процессе восстановления. Они не являются сигналами об ошибке, напротив, они указывают на то, как действуют триггеры голода.
· Импульсы – как волны океана. Они усиливаются на пике, а затем теряют свою мощь.
· Каждый раз, отказавшись от приема наркотика, вы побеждаете импульс. Импульсы набирают силу, только когда вы «подкармливаете» их. Оставшись без «подпитки» в конце концов, они сойдут на нет.
Практические упражнения
В течение следующей недели, ежедневно записывайте возникшие импульсы, их силу и то, как вы с ними справились.
Ведите ежедневную запись возникновения наркотического/алко-гольного импульса по следующей форме:
· дата;
· ситуация – опишите все мысли и чувства связанные с появлением триггера;
· сила жажды – оцените силу желания принять алкоголь/наркотик по шкале от 1 (полное отсутствие желания) до 100 (непреодолимое желание);
· поведение сопротивления.
Используйте колонки, приведенные внизу, что бы описать, как вы справились с желанием выпить. Ели вы считаете нужным, отмечайте и эффективность вашего поведения.
Примерная форма для ежедневных записей.
Записи осуществления самоконтроля
Триггер | Мысли и чувства | Поведение | Положительные последствия | Отрицательные последствия |
Ситуации высокого и низкого риска
· Ситуации, в которых срабатывают триггеры, напрямую вызывающие ассоциацию с употреблением алкоголя или наркотика, относятся к ситуациям повышенного риска.
· Другие места, люди и ситуации никогда ранее не ассоциировавшиеся с употреблением относятся к ситуациям пониженного риска.
Важной задачей КПТ является обучение пациента снижать количество времени нахождения в ситуациях повышенного риска и увеличивать его в противоположной ситуации.
C. Обучение личностным навыкам и межличностным отношениям.
Личностные навыки.
Функциональный анализ паттернов пристрастия пациента может помочь выявить внутренние явления, провоцирующие неадекватное поведение пациента. Многие явления связаны с принятием алкоголя, например, мысли об алкоголе или его жажда, по этому нужно научить пациента эффективным навыкам противостояния этим явлениям. Например, можно составить список видов деятельности, которыми они могли бы заниматься во время приступов алкогольной жажды, что бы отвлечь себя до того момента, пока не закончится приступ. Можно так же попрактиковаться в перенастраивании своих мыслей о выпивке путем анализа последствий предстоящего риска и поиска альтернативных ответов на ситуацию повышенного риска. По инерции, пациент может начать разрешать различные трудные ситуации, не относящиеся к приему алкоголя, но ведущие к этому. Обучение навыкам разрешения проблем и принятия решений может помочь укрепить веру пациента в его эффективность его усилий и надежду на более благоприятные последствия.
Навыки управления трудными ситуациями так же можно укрепить, обучаясь управлению стрессом – компонентом тренинга, включающим релаксацию (например, дыхательные упражнения и контроль над беспокойством), систематическую десенсибилизацию (например, умение переживать опасные ситуации путем постепенного прохождения через них) и когнитивные стратегии (например, интерпретация явлений). Другими личностными навыками могут стать управление гневом и негативными событиями.
Врач так же может помочь пациенту организовать его свободное время, когда пациент прекратит злоупотреблять ПАВ. Но даже если и досуг организован правильно, он всё равно может привести к скуке и желанию принять алкоголь, а может даже и усилить вероятность «срыва». Однако пациентам стоит попробовать несколько вариантов организации свободного времени препровождения, чтобы выяснить какой из них подходит им больше всего, каким они смогли бы заменить принятие алкоголя и к которым можно прибегать во время долгого, и местами трудного пути к трезвости.
В заключении стоит добавить, что есть вероятность того, что врач не выявит все неблагоприятные и рискованные ситуации, которые провоцируют употребление алкоголя/наркотика. Однако пациенту необходимо иметь наготове запасной план действий, чтобы воспользоваться им в непредвиденной ситуации. Такой план должен задействовать умение справляться с трудными ситуациями, например, умение управлять мыслями об алкоголе, развитие умений овладевать собой в трудных ситуациях и способность обратиться за помощью по телефону в соответствующую социальную службу. Вдобавок ко всему, план решения должен существовать и для неразрешимых проблем и для продления своего пребывания в трезвом состоянии.
Межличностные отношения.
Во многих случаях функциональный анализ поведения выявляет и проблемы в межличностных отношениях с другими людьми. Последовательно пациент учится сопротивляться предложению выпить или похожим формам социального давления со стороны коллег, друзей и даже членов семьи. В добавок ко всему, пациенты могут чувствовать себя неполноценными из-за отсутствия некоторых основных социальных навыков и даже могут вообще не применять их, не чувствуя соответствующей поддержки, что может стать первым предвестником алкоголизма. Такие пациенты легко обучаются, практикуя метод обсуждения, невербального общения (язык жестов), выражения комплиментов, позитивного мышления, отказа от выполнения действий, которые пациент действительно не желает выполнять, выражения эмоций и улучшения близких отношений. Больные к тому же могут научиться борьбе с критикой в свой и чужой адрес, которая может вызывать сильные негативные эмоции и приводить к рецидиву болезни. И в завершении, тренинги могут потребовать содействия и помощи социальных работников, которые собственным примером усилят положительный эффект трезвости.
Элементы тренировки личностных навыков
- Управление мыслями о том, что с помощью алкоголя можно решить проблемы;
- Принятие решений;
- Тренинги по релаксации;
- Управление гневом;
- Избегание негативного мышления и планирование непредвиденных ситуаций;
- Разрешение постоянных проблем.
Элементы тренировки межличностных навыков
- Отказ от предложения выпить;
- Развитие бесед;
- Применение языка жестов;
- Умение выражать и принимать комплименты;
- Тренировка позитивного мышления;
- Отказ в просьбах;
- Проявление эмоций в близких отношениях;
- Контроль критики;
- Принятие критики;
- Принятие критики о злоупотреблении алкоголя и усиление влияния социальной поддержки.
IX. Дополнительные методики когнитивной поведенческой терапии - стратегии противостояния наркотическому голоду.
А. Понимание чувства голода.
1. Определение чувства голода.
Чувство «наркотического голода» характеризуется непреодолимым желанием принять наркотик/алкоголь.
Многие люди описывают приступ наркотического голода как пищевой голод или питьевую жажду. Это своего рода комбинация чувств и мыслей, в которой присутствует мощный психологический компонент, усиливающий чувство голода до такой степени, что ему становится трудно противостоять.
У всех людей чувство голода протекает по-разному:
· пациенты переживают голод и побуждение принять наркотик совершенно по-разному;
· для некоторых эти ощущения протекают как соматические. Например, от больного можно услышать таки слова: «Я прямо желудком это чувствую» или «У меня сильно бьется сердце» или «Я чувствую запах алкоголя»;
· Другие переживают эти ощущения когнитивно. К примеру, больной может сказать: «Мне нужно принять наркотик прямо сейчас» или «Я не могу избавиться от мыслей о том, что нужно принять алкоголь» или «Он манит меня».
2. Умение справляться с чувством наркотического голода.
Самый легкий способ справиться с наркотическим голодом, это первым делом научиться избегать его. Этого можно достичь путем снижения эффектов вызываемых триггерами голода (убрать весь алкоголь из дома, не посещать вечеринки и бары, уменьшить общение с пьющими и т. д.). Многие пациенты полагают, что стоит им употребить наркотик/алкоголь, как они неизбежно попадут в зависимость. По их опыту, они тут же поддаются голоду, как только они начинают его испытывать. В КПТ очень важно давать пациенту орудия борьбы с голодом.
3. Стратегии борьбы с начинающимся голодом
· Заняться деятельностью не связанной с наркотиками;
· Обсудить свой голод;
· “Бурно пережить” голод;
· Остановить мысли о голоде;
· Провести внутренний диалог;
· Встретиться с друзьями, не употребляющими наркотик, или терапевтом;
· Помолиться;
Увлечься каким-либо отвлекающим видом деятельности. Чтение, хобби, кино, физическая активность (йога, езда на велосипеде) – вот хорошие примеры отвлекающих видов деятельности. Стоит вам однажды заинтересоваться чем-либо, и вы увидите, как желание принять наркотик отступит. Еще одной возможной заменой алкогольному голоду может стать употребление пищи, так как не многие люди думают о том, что бы выпить, если съели очень большую или очень сладкую порцию еды.
Выговориться. В момент голодного приступа поговорите о нем с друзьями или семьей. Обсуждение голода и непреодолимого желания принять наркотик/алкоголь, может существенно помочь в определении источника возникновения голода. К тому же подобные разговоры помогают в изменении и оживлении чувств, а так же построении честных отношений. Не стоит неправильно расценивать чувство голода.
Перетерпеть приступ. Многие пациенты, пробуют справиться с приступом голода, стиснув зубы, собравшись с силой духа. Однако некоторые острые желания, особенно если это ваше первое возвращение к алкогольному окружению бывают настолько сильны, что им трудно противостоять. Когда такое происходит, самым полезным будет перетерпеть приступ, дождавшись, когда он пройдет. Такая методика так и называется – «Претерпевание приступа».
Вот три основных ступени этого метода:
1. Опишите то, как вы чувствуете наркотический голод. Делайте это сидя в удобном кресле, ноги поставив на пол, а руки расположив как вам удобно. Глубоко вдохните и сконцентрируйте свои мысли внутри себя. Позвольте своему сознанию пройти по вашему телу. Обратите внимание на то, в какой части тела отзывается ваш голод, и что вы при этом чувствуете. Запомните каждую точку, где чувствуется голод, и опишите ощущения. Например: «Так, ну-ка проверим, я ощущаю желание принять наркотик, ртом, носом и желудком”.
2. Сфокусируйтесь на той части тела, где вы ощущаете голод в данный момент. Отметьте конкретное ощущение в этой зоне. Например, выясните, чувствуете ли вы жар, холод, звон в ушах или онемение? Напряжены или расслабленны ваши мышцы? Как велика зона, в которой находится переживаемое ощущение? Снова зафиксируете чувства и опишите их. Отметьте произошедшие изменения: “Во рту пересохло и хочется пить. Губы и язык напряжены. Я делаю вид, что глотаю. Делая выдох, я чувствую запах и звук спиртного”.
3. Проделаете эти действия с каждой частью тела, в которой переживается голод. Фиксируйте ощущения и отмечайте произошедшие изменения. Отметьте, как приходит и проходит голод. Многие люди отмечают, что голод отступает уже через несколько минут.
Целью таких упражнений, однако, является не заставить себя перетерпеть приступ, а научиться переживать его по-новому. Если вы будете тренироваться в претерпевании приступов, скоро вам это чувство перестанет быть чуждым, и вы научитесь преодолевать их с такой легкостью, что они будут исчезать естественным образом.
Остановка мыслей. Остановка мыслей, это методика, с помощью которой человек может сократить период своего нахождения в отрезке негативных мыслей. Повторяющиеся мысли, зацикленные размышления могут возникнуть в любое время у любого человека. Мы все переживаем стресс, когда нам приходится решать трудные проблемы, однако существуют методики и стратегии снижения уровня стресса и выхода из сложных ситуаций.
Механизм работы:
1. Условия применения техники.
Применяйте эту технику, когда мысли повторяются, ходят по кругу, и вы пытаетесь их остановить. В первую очередь выявите симптомы стресса. Затем поверьте в то, что своим мышлением вы можете, как помочь себе разрешить проблему, так и перекрыть все пути решения. Стратегии борьбы требуют реструктуризации мышления. Данная стратегия является целенаправленной и высокоэффективной в лечении.
2. Применение техники.
Как только вы обнаружили, что ваши мысли зациклились на одной идее, воскликните "СТОП". Разумеется, выкрикивая во весь голос, вы можете оказаться непонятыми окружающими, по этому кричите мысленно «СТОП» самому себе. Возможно, вы будете выглядеть странно, закатив глаза или пристально уставившись вдаль, но если это вам помогает, то выполняйте это упражнение.
3. Когда мысли возвращаются
Некоторые мысли могут часто повторяться сами по себе, как какая-нибудь навязчивая популярная песенка. Попробуйте технику молчаливого «СТОП». Вы должны убедиться, что можете контролировать нежелательные, бесполезные мысли. Это не доморощенный метод, отнюдь, эту технику применяют многие психологи во всем мире.
4. Если техника не работает.
Если такой метод не срабатывает, вместо него вы можете хлопнуть или со всей силы стукнуть по столу, если считаете, что это поможет вам избавиться от навязчивых мыслей. Иногда люди обнаруживают, что через шумовой метод они легче приходят к технике «СТОП». Если вы считаете, что вам нужно крикнуть "СТОП" и при этом создать какой-либо шум, лучше всего делать это когда вы одни. Как только вы узнаете свои мысли и видите, что именно их нужно остановить, прибегайте к технике "СТОП" и кричите себе это слово, неслышно для окружающих.
Внутренний диалог. Существует два основных этапа конструктивного применения внутреннего диалога:
1. Четко определите, что вы говорите себе в те моменты, когда все труднее и труднее становится справиться с приступом. Один из способов определить, что вы на верном пути, это почувствовать, что ваши внутренние утверждения усиливают ваше волнение. Эти усиливающие волнение внутренние утверждения - верный признак успешного настроя на победу, ровно с того момента как вы нажали на кнопку.
2. Каковы основания? Каковы основания полагать, что если вы не выпьете через 10 минут, то тут же умрете? Существуют ли случаи, что человек проходивший лечение умер потому, что не выпил? Откуда вам знать, что люди проходящие лечение не переживали все те же самые чувства что и вы? Каковы основания полагать, что у вас именно та проблема, с которой невозможно справиться?
Принятие вызова и перемен. Переживая приступ, многие люди склонны думать только о положительном свойстве алкоголя, напрочь забывая о негативных последствиях. Однако, испытывая чувство голода, некоторые способны помочь себе, думая о положительном эффекте трезвого состояния и неприятных результатах выпивания. Таким образом, вы можете напоминать себе, что вы ничем себе не поможете, если чуть-чуть выпьете, а наоборот, сделаете только хуже. Иногда бывает полезно иметь при себе маленькую карточку, на которой перечислены все положительные и отрицательные эффекты приема алкоголя.
В. Как сказать «Нет» - навыки противостояния наркотикам.
Самая обычная причина рецидива - это когда наркотик предлагается другом или дилером. Большинство людей не знают, как сказать «НЕТ». Чаще всего, эта неуверенная манера поведения и приводит к употреблению наркотика.
Развиваем навыки отказа/уверенность в себе.
Существует несколько основных способов отказа от наркотиков:
1. Установить прямой контакт - глаза в глаза;
2. Отвечайте быстро, не запинаясь, не бормоча и не колеблясь;
3. Отвечайте четким уверенным «НЕТ», которое закроет все двери и отметет все дальнейшие предложения принять наркотик;
4. Не разговаривайте долго;
5. Обрывайте контакт.
С. Профилактика синдрома нарушения абстиненции.
Если пациент не выдерживает и принимает наркотики после периода абстиненции, могут случится следующие моменты:
· Больной может подумать: «Я совершил ошибку и теперь мне нужно еще больше работать над собой».
или
· Больной может подумать: «Ситуация безнадежна, я никогда не протрезвею, и буду снова и снова употреблять” такое мышление представляет синдром нарушения абстиненции.
Что обычно говорят себе люди во время синдрома нарушения абстиненции?
· Один повтор и лечение обречено на провал!
· Я все уже перепробовал! И ничто меня не удержит от этого!
· Я виноват во всем плохом!
· Я безнадежен!
· Бывших наркоманов/алкоголиков не бывает!
· Я неудачник! Я никогда не вернусь к нормальному состоянию!
· У меня нет силы воли! Я ничего не контролирую!
· Я физически зависим от этого наркотика! И всегда буду зависимым!
Профилактика синдрома нарушения абстиненции. Пациент должен знать, что если он срывается и снова употребляет ПАВ, это еще не значит, что он возвращается к полной зависимости. Врач может помочь ему реструктурировать события и предотвратить рецидив.
D. Изменение стиля жизни.
Развитие отношений «Без наркотиков» призваны изменить стиль жизни. Техники КПТ должны сопровождаться инструкциями и побуждать к выполнению новых альтернативных видов деятельности. Многие пациенты не имеют никакой или имеют слабую систему отвлекающих видов деятельности. Попытки «сформировать и укрепить» новое поведение или вернуться к прежнему «донаркотическому» поведению – одна из целей КПТ.
X. Профилактика рецидива – управление мыслями об алкогольном и наркотическом поведении.
Профилактика рецидива схожа с методикой приобретения навыков и разделяет с ней многие техники. Однако профилактика занимается подробным анализом рецидивного процесса, делая акцент на факторах, которые влияют на трезвое поведение пациента и на тех сторонах, которые стоит укреплять и развивать, чтобы продлить трезвый период.
Восстанавливающиеся от заболевания люди должны помнить о своем душевном состоянии, особенно если у них есть предрасположенность к рецидиву. Такое состояние обычно характеризуется опасными размышлениями и позициями. Его часто называют "обратная лента". Подобный ход мыслей и отношений к процессу несет определенную опасность, так как пациент может ослабить защитные механизмы и снизить бдительность. Неправильные мысли ведут, как правило, к бездумной выпивке. Но не мышление создает проблему, а то, как люди справляются с этим вопросом. Если больной научится умственно обезвреживать пагубные мысли, выявлять их источник или противопоставлять им другие мысли, вероятность рецидива снижается.
Нижеследующие ситуации можно добавить в список провоцирующих пациента на алкогольный или наркотический рецидив:
Уход. Люди предпочитают избегать дискомфорта, вызванного неприятной ситуацией, конфликтом или неприятными воспоминаниями. Ошибка, отвержение, разочарование, боль, унижение, смущение, неудовлетворенность или грусть – все эти чувства требуют помощи в преодолении. Человек устает чувствовать себя ненужным, разбитым и расстроенным. Ему хочется уйти от всего этого, а иной раз даже больше – уйти от самого себя. Опьянение – не значит громкое переживание, скорее это некое онемение, отсутствие проблем и покой.
Релаксация. Мысли об отдыхе и расслаблении очень полезны, однако они могут быть искажены ожиданием того, что расслабление произойдет немедленно, без принятия каких-либо попыток сделать хоть что-нибудь расслабляющее. Вместо того чтобы заняться чем-то из широкого ряда всевозможных интересных и увлекательных видов деятельности, человек может выбрать алкоголь, как средство немедленного расслабления.
Социализация. Социализация сопутствует релаксации, но ограничивается социальными ситуациями. Многим застенчивым людям, чувствующим себя дискомфортно в обществе, кажется, что им нужно легкое средство для снижения собственной неловкости и психологического давления окружающих.
Улучшение самооценки. Как правило, зависимый человек имеет глубоко негативную или низкую самооценку. Когда человек начинает чувствовать себя несчастным, малозначимым по отношению к другим людям, когда он осознает отсутствие у себя важных человеческих качеств, когда чувствует себя непривлекательным или неполноценным, он снова начинает думать об алкоголе, как о быстром способе облегчения переживаний.
Романтические отношения. Люди часто поддаются фантазиям молодости. Когда они чувствуют скуку или расстройство, они ищут волнений, романтических отношений, удовольствия от флирта и любовных переживаний. Обычно, если отношения заходят слишком далеко, приходят мысли о том, что для их более яркого и реалистичного переживания нужно принять алкоголь или наркотик.
От безразличия. Некоторые люди теряют все стимулы к достижению важных целей. Их мысли выражают разочарование, ничто не имеет для них значения. Нет причин, чтобы идти дальше. С чего бы это им вообще беспокоиться? Такой настрой ослабляет бдительность и пациентам становиться безразлично, в каком состоянии они находятся.
Потеря контроля. Эта причина открывает нам другую сторону медали, под названием "Проверка контроля". Так же как и вера в умение справиться с зависимостью может привести к рецидиву, так и неверие в собственные силы приводит к возвращению к употреблению алкоголя/наркотиков. Человек сдается, перестает бороться еще до того, как начал сопротивляться. Алкоголь видится одним из вероятных среди немногочисленных доступных способов существования. Такое отношение отличается от «безразличного» подхода, ведь в этом случае человеку совсем не обязательно чувствовать себя бессильным, им просто не хочется продолжать начатые попытки.
XI. Методы применения когнитивных поведенческих стратегий.
Роль терапевта – научить и инструктировать пациента как приобретать новые навыки для изменения поведения и самоконтроля. Врач должен знать что:
· КПТ – это активная форма консультирования.
· Хороший терапевт, практикующий КПТ – это учитель, наставник, проводник к восстановлению, источник поддержки и вдохновения, а так же источник достоверной информации.
· Эффективная КПТ требует участия эмпатически настроенного врача, который по-настоящему понимает всю трудность процесса восстановления после лечения зависимости.
Терапевт, практикующий КПТ должен соблюдать баланс между:
· внимательным слушанием и задаванием точных вопросов для лучшего понимание пациента;
· обучением новым навыкам и знаниям;
· назначением указаний и формированием ожиданий;
· поддержкой в малых шагах на пути к прогрессу, и обеспечением опоры и веры в случае рецидива.
Так же терапевт должен обязательно следит за равновесием в:
· желании пациента обсудить его/ее важные жизненные проблемы;
· необходимости учить пациента новому и проверять его домашнюю работу.
Врач является одним из важнейших источников позитивной поддержки пациента на протяжении всего курса лечения, поэтому необходимо придерживаться неосуждающей и некритикующей позиции. В процессе КПТ высокую ценность имеет мотивационное интервьюирование. Необходимо быть достаточно гибким, чтобы обсуждать критические ситуации, когда они возникают и при этом не превращать сеансы в «тренинги по управлению кризисом».
XII. Методика проведения сеансов когнитивной поведенческой терапии.
· КПТ может проводиться как индивидуально, так и в группах.
· Индивидуальные сеансы позволяют провести более детальный анализ ситуации пациента и научить его необходимым навыкам напрямую.
· Групповые занятия дают шанс пациентам учиться друг у друга успешному прохождению КПТ.
Правило 20/20/20:
· КПТ сеансы высоко структурированы и на их протяжении врач занимает активную позицию.
· 60-ти минутная консультация поделена на 20-ти минутные отрезки.
· Сопереживание пациенту и его принятие должны быть сбалансированы с обучением и тренингами:
- избегайте быть отвлеченным и пассивным;
- избегайте быть жестким и «механическим».
Первые 20 минут:
· Определите тему сеанса;
· Сосредоточьтесь на понимании текущих переживаний пациента (эмоциональных, социальных, проблем окружения, когнитивных, физических);
· Сосредоточьтесь на понимании общего уровня фрустрации пациента;
· Сделайте детальное, каждодневное описание приема наркотиков пациента с момента предыдущего сеанса;
· Проведите оценку злоупотребления ПАВ, приступов наркотического голода и ситуаций высокого риска с момента предыдущего сеанса.
Мотивация. На этом этапе, если пациенты уже эффективно вовлечены в лечебный процесс, врач может попытаться создать мотивацию, выражая свою уверенность в способности пациентов успешно пройти лечение. Терапевт может помочь больному пересмотреть причины зависимости или напомнить о предыдущих личных успехах пациента (например, долгий период воздержания или контроль над приступами до сегодняшнего дня). В этот период важно одобрение врача сегодняшней попытки пациента.
Договор и основные положения. Врач должен обратить внимание пациента на то, что лечение поможет ему в случае определенных обязательств со стороны самого пациента. Терапевт будет рядом с пациентом, что бы помочь найти способ борьбы с зависимостью, но решать эти проблемы должен сам пациент. Существуют основные положения для работы над проблемой:
Посещение. Пациент должен посещать все сеансы без единого пропуска. Все дела, которые могут стать причиной прогула нужно завершить заблаговременно, а если пропуск неизбежен, то на это должна быть очень веская причина. Пациент может захотеть прекратить лечение, но сначала должен обсудить свое желание с врачом (а не просто бросить сеансы и не показываться).
Точность. Пациент должен приходить на сеансы вовремя. Если по какой-то причине больной опаздывает, он должен связаться с врачом и сообщить ему об этом.
Злоупотребление алкоголем и наркотиками. Это лечение предназначено людям, которые хотят воздержаться от злоупотребления. Есть вероятность того, что пациент не захочет навсегда избавиться от этой привычки, но он может поставить воздержание как цель программы.
Выполнение домашней работы. Одним из способов осуществления программы является решение врачом и пациентом, каким навыкам нужно обучиться и как лучше всего проводить обучение, которое может включать выполнение домашних заданий, таких как применение обретенных навыков на практике. Однако, пациент должен согласиться выполнять домашние задания.
Такие общие положения описаны в договоре, который врач выдает пациенту для прочтения и подписи. Так же в договор включены краткосрочные цели, которые пациент соглашается выполнить.
Домашнее задание. Врач отправляет пациента домой с записями его самонаблюдений, дает инструкции по применению и просит пациента раз в день делать записи о приступах наркотического голода или желания принять алкоголь. После этого назначается следующий сеанс.
Договор о лечении
1. Я понимаю, что лечение продлится 12 недель, и я согласен участвовать в нем на протяжении этого времени. В случае отказа от лечения я согласен обсудить это с врачом, прежде чем принять решение прекратить посещения.
2. Я согласен посещать все занятия и не опаздывать. Если возникнет острая необходимость отменить сеанс, обязуюсь заблаговременно предупредить врача и перенести встречу. То же самое относится к опозданию.
3. Я понимаю, что данное лечение рассчитано на людей, желающих научиться воздержанию от наркотиков и алкоголя. Я понимаю, что я должен воздерживаться от употребления в течение программы для ее большей эффективности.
4. Я согласен, что не должен приходить на сеансы под воздействием алкоголя или наркотиков. Я понимаю, что буду вынужден покинуть занятие, на которое пришел после употребления алкоголя или наркотика и мне придется организовать собственную безопасную доставку домой.
5. Я понимаю, что мне будет нужно практиковать новые навыки, приобретенные во время лечения. Я согласен приносить тетрадь с выполненными заданиями каждую неделю для обсуждения с терапевтом.
6. Я согласен работать над достижением нижеследующих целей в течение следующих 12 недель.
1.__________________________________________
2.__________________________________________
3.__________________________________________
Я прочитал вышеизложенное совместно с терапевтом, и мы оба подтверждаем согласие выполнить условия договора.
_____________________________________________ Дата ________________
_____________________________________________ Дата ________________
Вторые 20 минут:
· Представить и обсудить тему сеанса;
· Соотнести тему сеанса с текущими проблемами;
· Убедиться, что вы и пациент находитесь на одном уровне и что материалы и основные положения поняты;
· Отработать приобретенные навыки.
Последние 20 минут:
· Исследовать понимание пациента и его реакцию на тему занятия;
· Дать практические задания на следующую неделю;
· Сделать обзор планов на будущее и попробовать предугадать потенциальные ситуации повышенного риска;
· Составить программу для создания поведенческого плана на следующий отрезок времени.
Задачи и проблемы терапевта:
· Сложность концентрации на проблеме, если пациент пытается сменить тему и перевести разговор на другие проблемы;
· Придерживаться правила 20/20/20. Этот этап затрудняется, если пациент не выполняет домашнее задание. Врачу придется выяснять, почему задания не сделаны;
· Воздерживаться от поведенческой психотерапии;
· Проводить сеансы в гибкой манере, чтобы они не стали механическими.
XIII. Принципы применения когнитивной поведенческой терапии.
1. Соотносите сеансы с нуждами пациента:
· Выберете содержание, примеры и задания соответствующие данному конкретному пациенту;
· Выберете оптимальную скорость подачи материала, следя за тем, что бы информация была понята и дискуссии не вызывали утомления;
· Приводите особые примеры для иллюстрации концепции лечения.
2. Повторение:
· Наркотические привычки укореняются очень глубоко;
· Может потребоваться несколько попыток для обучения пациента новым действиям в старых ситуациях;
· Хроническая зависимость влияет на когнитивные способности, поэтому память больного человека зачастую очень слаба;
· Основные идеи лечения нужно повторять несколько раз на протяжении всего курса (например, говорить о триггерах пациента);
· Возможно, потребуется повторное проведение целого сеанса или его части.
3. Практика:
Для совершенствования новых навыков нужно время и тренировки. В процессе обучения не обойтись без ошибок и нужно будет выполнять задание снова и снова. Очень важно давать пациенту пробовать новые и разные подходы к решению задач.
4. Давайте четкое представление:
· Врач не может ожидать от пациента тренировки навыков и выполнения домашних заданий, если тот не понимает, ЗАЧЕМ это нужно;
· Врач должен постоянно подчеркивать важность применения на практике пациентом тех навыков, которые он приобрел вне занятий и объяснения причины своих действий.
5. Общайтесь ясно, простыми словами:
· Говорите на языке понятном пациенту, соответствующем его уровню развития;
· Регулярно проверяйте понимание и адекватное восприятие материала пациентом.
6. Наблюдайте и контролируйте:
Следите за ходом лечения путем контроля над тренировками и выполнением заданий. Обсуждайте с пациентом, что он переживет во время применения на практике приобретенных навыков и в случае возникновения проблем - ищите варианты решений во время сеансов.
7. Поощряйте достижения:
Терапевт должен пытаться изменить поведение пациента, поощряя его даже малые попытки работы над заданиями, подсказывая, что еще может быть полезным и интересным пациенту.
8. Преодолевайте преграды мешающие выполнению домашних заданий:
Провальные попытки применить приобретенные навыки вне сеансов могут иметь под собой различные основания (например, чувство беспомощности). Выясняя причину возникновения трудностей, врач может помочь преодолеть их.
9. Выясняйте, что снижает эффективность КПТ:
Нижеприведенные стили поведения врача снижают эффективность терапии:
· Ненаправленный, пассивный подход.
· Чрезмерно строгий, механический подход.
10. Составляйте ежедневный план работы:
· Многие больные просто не планируют свой день. Они делают то, что им хочется делать. Подобное отсутствие четкого плана делает их уязвимыми для попадания в ситуацию высокого риска и попадание под влияние триггеров.
· Лучший способ справиться с проблемой – разработать почасовой план своих действий.
· Предварительное планирование дня поможет терапевту развить сотрудничество с пациентом и увеличить время пребывание больного в отрезке низкого риска и ситуациях, где отсутствуют триггеры.
· Если пациент придерживается графика, то он, как правило, не употребляет наркотики. Если происходит нарушение дневного плана, то вероятнее всего пациент снова вернется к употреблению ПАВ.
11. Индивидуальное дневное расписание:
· Усиливает эффективность действий пациента;
· Дает возможность предвидеть потенциальные преграды;
· Помогает продумать наилучший результат каждой стратегии изменения.
12. Ничто не мотивирует так эффективно, как хорошая подготовка!
13. Придерживайся расписания и оставайся трезвым:
· Стимулируйте пациента придерживаться расписания, ведь путь к выздоровлению должен быть свободен от наркотиков;
· Выполнять расписание – это значит оставаться трезвым;
· Пренебрегать расписанием – это значит употреблять наркотики.
14. Составление расписания – боремся с сопротивлением жить по графику:
· Пациент может начать сопротивляться такому упорядочиванию своей жизни “Я не могу жить по графику” или “В моей среде, мы не планируем наше время”;
· Применяйте моделирование в обучении навыкам;
· Поддерживайте попытки придерживаться графика, при этом, отдавая отчет в том, что совершенство не является вашей целью;
· Спустя некоторое время позвольте пациенту взять на себя ответственность за составление расписания.
Тренировка навыков.
Ниже приведено комбинированное тренировочное упражнение.
Одним из способов справиться с мыслями об употреблении является постоянно напоминать себе о выгоде воздержания, неприятных последствиях и о ситуациях высокого риска, которые вряд ли способствуют вашему отказу от употребления наркотиков. Используйте этот лист, чтобы сделать 5 – 10 пометок для каждой категории, а затем перенесите их на карточку карманного размера. Доставайте и читайте свои заметки каждый раз, как вас посещают мысли об употреблении алкоголя или наркотиков.
Положительные стороны воздержания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Неприятные ощущения и негативные последствия употребления:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Камень преткновения или ситуации высокого риска, нарушающие воздержание:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Общая оценка личного желания воздержания от употребления:
Нет желания - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - очень сильное желание.
Личный экстренный план в ситуации высокого риска.
Если я сталкиваюсь с событием, которое является ситуацией высокого риска:
1. Я отложу принятие решения выпить или нет на 15 минут. Я помню, что самые острые приступы имеют временные рамки, и смогу переждать приступ и не пить.
2. Я изменю мысли об алкоголе. Действительно ли мне нужно выпить? Я буду помнить, что всё, в чем могу действительно нуждаться - это воздух, вода, пища и дом.
3. Я буду думать о чем-то, что никак не связано с выпивкой.
4. Я буду помнить о своих успехах достигнутых в лечении.
5. Я позвоню по номерам из моего «экстренного» списка:
Имя
1. ______________________________ Телефонный номер __________
2. ______________________________ Телефонный номер __________
3. ______________________________ Телефонный номер __________
4. ______________________________ Телефонный номер __________
5. ______________________________ Телефонный номер __________
6. ______________________________ Телефонный номер __________
ВАЖНО ПОМНИТЬ – БЛАГОПОЛУЧНО ПЕРЕЖИТЫЙ КРИЗИС УСИЛИТ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ!!!
Личный экстренный план в ситуации рецидива.
Допущение ошибки может спровоцировать кризис в лечении. Возвращение к воздержанию может потребовать неимоверных усилий. Вот некоторые вещи, которые необходимо сделать.
Если я переживаю повторную зависимость от употребления:
1. Я избавлюсь от спиртного и уйду оттуда, где меня повторно настигают мысли о выпивке.
2. Я осознаю, что выпивание одной рюмки/принятие одной дозы или выпивание на протяжении целого дня не обязательно приводят к рецидиву. Я не буду чувствовать вину или осуждение, потому что - это временные ощущения и скоро они пройдут.
3. Я попрошу у кого-нибудь помощи.
4. Во время следующего сеанса мы обсудим с врачом рецидив, а так же все, что предшествовало приступу - триггеры и соответствующую реакцию. Я выясню с терапевтом причину своих ожиданий от приема алкоголя. Совместно мы разработаем план действий для подобных ситуаций, чтобы я мог прибегнуть к нему в будущем, если подобная ситуация повторится.
ВАЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО РЕЦЕДИВ – ЭТО ВРЕМЕННЫЙ УЧАСТОК ДОРОГИ НА ПУТИ К ВОЗДЕРЖАНИЮ!!!
