Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления социального обслуживания государственными реабилитационными центрами для детей и подростков с ограниченными возможностями в Республике Татарстан
Форма
Управление (отдел) социальной защиты Министерства труда, занятости и социальной защиты
Республики Татарстан
в ______________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
Путевка на ребенка-инвалида
в ___________________________________________________________________
(наименование реабилитационного центра для детей и подростков
с ограниченными возможностями)
№______ от «______» ________20___г.
на период с «____» ______20___г. по «____»________20___ г.
Выдана _________________________________________________________________________
(Ф. И.О. ребенка-инвалида)
Адрес _________________________________________________________________________
(адрес, телефон)
Дата рождения____________________________________________________________________
Данные свидетельства о рождении ___________________________________________________
(для детей старше 14 лет – паспортные данные)
Дата установления инвалидности__________________________________________________
Инвалидность установлена впервые, она переосвидетельствована установлена бессрочно (нужное подчеркнуть)
№ ИПР________________________ дата разработки ____________________________________
Федеральное учреждение медико-социальной экспертизы, разработавшее ИПР
_________________________________________________________________________________
Сопровождающее лицо _____________________________________________________________
С условиями предоставления социального обслуживания в реабилитационном центре ознакомлен:
(Ф. И.О. законного представителя ребенка-инвалида, подпись)
Начальник управления
(отдела) социальной защиты ______________________________________________________
(Ф. И.О.)
М. П.
Справка о состоянии здоровья для направления
в реабилитационный центр для детей и подростков
с ограниченными возможностями
___________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. ребенка-инвалида )
Диагноз: а) заболевание, являющееся причиной инвалидности |
б) сопутствующие заболевания __________________________________________________ |
Данные клинического, лабораторного и других исследований (даты): Флюорография (для детей в возрасте 15 лет и старше)________________________________ ______________________________________________________________________________ |
Клинический анализ крови ______________________________________________________ |
Анализ мочи __________________________________________________________________ |
Анализ кала ___________________________________________________________________ |
Заключение врача-дерматолога ___________________________________________________ |
Заключение врача-педиатра, в т. ч. об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе |
Профилактические прививки, в т. ч. проба Манту за последние 3 года |
Аллергические реакции _________________________________________________________ |
Заключение ___________________________________________________________________ |
Медицинские противопоказания к приему в реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями - отсутствуют, имеются (нужное подчеркнуть). |
Педиатр_____________________________________________________________________
(Ф. И.О. полностью)
М. П.
Примечание:
Медицинские противопоказания к приему в реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями
Медицинскими противопоказаниями к приему на реабилитацию в реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями являются:
бактерио - или вирусоносительство;
активные формы туберкулеза;
карантинные инфекционные заболевания;
острые инфекционные кожные заболевания и хронические специфические кожные заболевания;
венерические заболевания;
все заболевания в острой стадии и хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации;
злокачественные новообразования в активной фазе;
кахексии любого происхождения;
психические заболевания, сопровождающиеся умственной отсталостью глубокой степени.
Линия отреза
Подлежит возврату в территориальный орган
социальной защиты, выдавший путевку
Обратный талон к путевке
№ ________ от «______» __________200__г.
1. Ребенок-инвалид___________________________________________________________
(Ф. И.О.)
2. Находился
в реабилитационном учреждении ______________________________________________________
(наименование)
с «_____»______200__г. по «_____»______200__г.
Выписан: по окончании курса реабилитации, досрочно (нужное подчеркнуть)
Директор реабилитационного учреждения ____________________________________/__________/
(Ф. И.О.) (подпись)
М. П.
