Проблемы заместительной почечной терапии в центрально-черноземном регионе

, ,
ПРОБЛЕМЫ заместительной почечной терапии в Центрально-Черноземном регионе

Каф. госпитальной хирургии им. ВГМА им. , ГУЗ «ВОКБ № 1»

Проблема лечения хронической почечной недостаточности активно разрабатывается на протяжении нескольких десятилетий, что обусловлено значительной частотой ее встречаемости. Несмотря на постоянное совершенствование фармакологической терапии заболеваний почек и мочевыводящих путей, внедрение точных гистологических и гистохимических методов их диагностики, неуклонно растет количество пациентов с данным осложнением. В настоящее время хроническая почечная недостаточность входит в число 10–15 наиболее частых причин летальности жителей России. Не вызывает сомнения, что стандартное лечение хронической почечной недостаточности не предупреждает развития этого неумолимого процесса, а может лишь изменить предполагаемое течение болезни. Только современные высокотехнологические методы экстракорпоральной детоксикации открывают большие перспективы в лечении и физической реабилитации пациентов с безвозвратно утраченной функцией почек.

Первое место среди технических методов лечения ТХПН занимает гемодиализ и его модификации. Развитие мембранных технологий и появление мембран с селективной проницаемостью для жидкостей, позволяет достаточно точно иммитировать работу нефрона. Удельный вес гемодиализа и его модификаций в общем объеме заместительной почечной терапии на территории России составляет примерно 70%. Число отделений, в которых проводится гемодиализ, в пересчете на 1 млн. населения в 2000 году в среднем по России составил 1,6 – 1,8, что примерно в 5 – 6 раза меньше, чем было в 1996 г. в странах входящих в ЕДТА. Но очевидно, что возможности гемодиализной помощи зависят не столько от количества, сколько от мощности гемодиализных центров в каждом регионе. Поэтому более корректным показателем доступности диализной помощи в регионе является количество гемодиализных мест на 1 млн. населения (таб. 1).

Таблица 1

Показатели обеспеченности и доступности гемодиализной помощи

в Центрально-чернозёмном регионе в 1999 году

	Число ГД - мест	Число больных
Абс.	На 1 млн. населения	Абс.	На 1 млн. населения
Российская федерация	-	-	6117	41,7
Центрально-черноземный регион	61	7,8	186	23,8
Воронежская область	20	8,1	85	34,3
Белгородская область	6	4,0	19	12,7
Курская область	7	5,3	24	18,1
Липецкая область	22	17,7	38	30,5
Тамбовская область	6	4,7	20	16

Тем не менее, эти цифры далеки от показателей таких ведущих регионов, как Хабаровский край и Владимирская область, где аналогичные показатели составляют до 26 диализных мест. Немаловажную роль в доступности гемодиализа играют и проблемы коммуникаций, даже в таком густо населенном регионе, которым является Центральное Черноземье.

При сравнении данных полученных в 2000 – 2001 году отмечается четкая тенденция значительного улучшения состояния диализотерапии в Воронежской области (таб. 1а).

Таблица 1а.

Показатели обеспеченности и доступности гемодиализной помощи

в Центрально-черноземном регионе в 2001 году

	Число ГД - мест	Число больных
Абс.	На 1 млн. населения	Абс.	На 1 млн. населения
Российская федерация			6900	46
Центрально-черноземный регион	69	9,4	261	35,8
Воронежская область	26	12,7	147	72
Белгородская область	8	5,3	22	14,6
Курская область	9	6,4	32	22,8
Липецкая область	22	17,7	40	33,3
Тамбовская область	6	4,7	22	16,9

Проведенная генеральная реконструкция диализных залов, приобретение современных дорогостоящих многофункциональных аппаратов "искусственная почка" значительно улучшили обсуждаемые показатели. С целью приближения дорогостоящей диализной помощи к жителям отдаленных районов и снижения затрат на лечение этой категории пациентов в пансионате ВОКБ №1 выделены бесплатные места для пациентов, получающих терапию в амбулаторном режиме.

Состав больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью (ТХПН), получающих лечение на программном гемодиализе в течение 1999 – 2001 гг. был проанализирован в группе из 208 человек.

Возраст больных находился в пределах от 16 до 62 лет, но подавляющее большинство пациентов были лица молодого и трудоспособного возраста, около половины из них составили лица моложе 50 лет (таб.2).

Продолжительность жизни пациентов на программном гемодиализе составляет от нескольких месяцев до 7 лет, в среднем от 4,5±3,3 года. Летальность больных с ТХПН, получающих лечение на программном гемодиализе составила за 1999 – 2001 годы – 14,5 – 15%.

Таким образом, возрастной состав гемодиализных больных в нашей стране, и в том числе в регионе резко отличается от такового, в странах Европы и Северной Америки, где большая часть диализной популяции представлена лицами старше 60 лет. Очевидно, это отражает общую недостаточную обеспеченность гемодиализной помощью и является следствием условий, когда проблеме ТХПН у пожилых людей не может уделяться должного финансового внимания. Структура причин развития терминальной хронической почечной недостаточности представлена в таблице 3 и несколько отличается от данных Российского диализного центра, по всей видимости, в силу различных экологических и экономических условий жизни в различных региона России.

Таблица 3

Структура причин терминальной хронической почечной недостаточности

в группе гемодиализных больных

Диагноз	Частота нозологии по данным Российского диализного центра, %	Частота нозологии по данным отделения трансплантации и гемодиализа ВОКБ 1, %
Хронический гломерулонефрит	60,02 %	61,5 %
Хронический пиелонефрит	4,28 %	19,7 %
Поликистоз	9,02 %	13,3 %
Диабетический нефросклероз	5,53 %	4,7 %
Поражения почек при системных заболеваниях	0,85 %	1,4 %

Следует обратить особое внимание на так называемых "новых пациентов", впервые поступающих на лечение. В 2000 году на лечение гемодиализом в ВОКБ 1 принято 38 больных с ТХПН, из них 2 пациентов вследствие утраты трансплантата. 24 пациента обратились за медицинской помощью самостоятельно, т. е. были доставлены в диализный центр в крайне тяжелом состоянии из районов области непосредственно в приемное отделение. 14 пациентов переведены на диализотерапию из отделения нефрологии. Эти 14 пациентов находились в нефрологическом стационаре от 2 до 10 суток, что, безусловно, говорит о крайне тяжелом соматическом состоянии, связанном с длительной уремией и отсутствием адекватного обследования и лечения в районах области. Из 14 пациентов умерло 6 в сроки от 3 дней до 7 месяцев.

Альтернативным методом заместительной почечной терапии является перитонеальный гемодиализ. Данная технология с успехом применяется у пациентов, которым невозможно обеспечить сосудистый доступ и особенно у пациентов с сахарным диабетом. Известно, что средняя продолжительность жизни больного с диабетическим нефросклерозом на стандартном гемодиализе не превышает полугода, а осложнения диализотерапии у этой группы больных диктует необходимость постоянного нахождения их в стационаре, что в несколько раз повышает стоимость их лечения.

Основной задачей лечения пациентов с ТХПН – это их полная или частичная физическая реабилитация. Последним этапом лечения для многих из них становится трансплантация. За последние годы достигнут определенный прогресс в этой области.

За период с 1997 года по июнь 2002 года на базе ВОКБ 1 выполнено 52 последовательных аллотрансплантации 50 пациентам с ТХПН. 2 пациентам произведены повторные трансплантации в связи с потерей почечных аллотрансплантатов по причине «сверхострого» криза отторжения и развития урологических осложнений (таб. 4).

Таблица 4

Распределение реципиентов почечного аллотрансплантата

по областям Центрально-черноземного региона за период 1997 – 2002 гг.

Кол-во реципиентов почки за 5 лет	Реципиенты областей
Воронежской	Липецкой	Белгородской	Тамбовской
40	16	14	10	–

Данные выживаемости почечных трансплантатов и пациентов после аллотрансплантации почки в Воронежском межтерриториальном центре в последние годы приближаются к аналогичным показателям трансплантационных центров Москвы и Санкт-Петербурга (таб. 5).

Таблица 5

Анализ выживаемости кадаверных трансплантатов и реципиентов

Признак	Срок наблюдения 5 лет
Выживаемость трансплантата, %	82,5%
Выживание пациентов, %	92,2 %

Главная проблема трансплантологии – недостаток донорских органов при возрастающей их потребности, более расширенные показания к трансплантации и большой «лист ожидания». Основной лозунг «без донорства нет трансплантации» как никогда актуален в настоящее время. Успехи трансплантологии зависят не только от создания лабораторий иммунологической гистосовместимости, подготовки врачей-нефрологов и хирургов, владеющих современной хирургической техникой, но и от чёткого взаимодействия специалистов по проблеме трансплантации.

Опыт организации работы трансплантационных центов Европы показывает, что наибольшая эффективность работы донорской службы определяется, прежде всего, чёткой координацией всех заинтересованных структур ЛПУ региона. С нашей точки зрения планируется создание в крупных лечебных учреждениях областей ЦЧР донорской службы во главе с ответственными за донорство лицами, работа которых регламентируется соответствующими приказами и инструкциями (таб.6).

Таблица 6.

Функции лиц, ответственных за донорство.

1.	Отбор и идентификация потенциальных доноров.
2.	Диагностика смерти мозга и работа с донорами с «небьющимся сердцем».
3.	Подготовка потенциального донора и поддержание основных функций (восстановление сердечной деятельности и дыхания).
4.	Подготовка юридических документов.
5.	Организация забора донорских органов.
6.	Четкое взаимодействие с ответственными за донорство лицами головного ЛПУ