Фамилия Имя

………………………………………………………….

Другие фамилии (девичья ит. д.)

……………………………………………………………

паспорт (заграничный)

………………………………………………………………………………

паспорт (заграничный) выдан

…………………………….............................................

Действителен до

……………………………………………………………

E-mail:

………………………………………………………………………………

Пол (обвести)

М

Ж

Дата рождения:

…… …… ……………..

Кем выдан (заграничный)

……………………….......

………………………………...

Место (город) выдачи (заграничного)

…………………………………….

…………………………………….

Место работы (название)

..................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………..

Место рождения

…………………….

Страна рождения

…………………………

Адрес проживания:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Адрес работы:

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Гражданство:

…………………….

Гражданство рождения:

…………………………

Телефон домашний

Код города ……………

Номер ……………………..

Рабочий телефон

Код города ……………

Номер ……………………..

Мобильный телефон

Код города ……………

Номер ……………………..

Должность

…………………………………………

Дата заполнения:

….…..……….

Подпись (заполнившего):

…………………………………

Семейное положение

Женат/ замужем

Разведен/ разведена

Не замужем

Вдовец/ вдова

Предыдущие поездки: (страны «шенгена» и отдельно Италия (или Чехия, в зависимости куда оформляетесь ) не больше 3-х)

…………………………………………………………

Даты въезда

Даты выезда

Страна

…………

……………………………………..

…………………………………….

…………………………………….

Даты предыдущих запросов на визу: (страны «шенгена» и Италия не больше 3-х)

….…. …… ..…..

….…. …… ..…..

….…. …… ..…..

Для Ваших специальных отметок:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………