На правах рукописи
Пелеганчук
Алексей Владимирович
Хирургическое лечения дегенеративного антеспондилолистеза
14.01.15 – травматология и ортопедия.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск 2014
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор
ведущий научный сотрудник отделения патологии позвоночника Федерального государственного Бюджетного Учреждения "Центральный научно-исследовательский институт Травматологии и Ортопедии имени " министерства здравоохранения Российской Федерации
доктор медицинских наук
профессор
руководитель отдела внелегочного туберкулеза федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится "_____" ______________ 2014 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. » Минздрава России г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. » Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.
Автореферат разослан "_____" ________________ 2014 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д.208.064.01
доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит оcтеохондрозу ( и др., 2002). Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу (, 2000). Демографические данные различных стран свидетельствуют о возрастающей относительной доли пожилого населения (A. Kettler, 2011), а распространенность боли в спине по данным различных исследований варьирует от 6 до 51% (, 2010, M. Von Korff, 1988, J. Woo, 1994). При этом, 2,2%-24,2% из общего числа больных, обследованных по поводу поясничных болей, выявляются смещения поясничных позвонков. Спондилолистез, является тяжелой патологией, которая вызывает значительную деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника, меняет биомеханические характеристики опорно-двигательного аппарата в целом, что приводит к выраженным страданиям пациентов, их инвалидизации и невозможности вести адекватно активный образ жизни.
Широкая распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, до 70% от всех больных с патологией позвоночника высокая первичная инвалидизация, до 41,1% обусловливают медико-социальную и экономическую значимость проблемы. Большое количество работ российских, и зарубежных авторов подтверждают актуальность этой проблемы (, 2004, ,2004, , 2012, , 2005, F. Schwab, 2005, Aebi M., 2005, D. K. Weiner, 2006). Однако, несмотря на значительное количество публикаций и практических рекомендаций, многие вопросы остаются дискутабельными и требуют конкретного решения.
Оперативное лечение спондилолистеза – это сложная и многосторонняя проблема хирургии позвоночника, которая требует как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Разнообразие и зачастую противоречивость методик лечения говорят лишь о недостаточной глубине знаний современной медицины об этиопатогенезе спондилолистеза.
Одним из направлений в хирургии позвоночника является развитие технологий динамической стабилизации (P. Khoueir, 2007). Эта концепция практически реализовалась разработкой и внедрением имплантатов, разгружающих позвоночный двигательный сегмент, восстанавливающих его рациональную биомеханику путем ограничения только патологически направленного движения, при сохранении движения в других направлениях и плоскостях. Применение имплантатов для динамической стабилизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, как самостоятельное решение, или в сочетании с ригидной стабилизацией, привлекает все большее внимание, учитывая проблему смежного сегмента ( 2011; C. H. Kim, 2011), однако остается много спорных вопросов и неоднозначно трактуемых результатов.
Таким образом, оперативное лечение больных со спондилолистезом остается сложной и многосторонней проблемой хирургии позвончника. Множество научных исследований, выводы которых часто противоречат друг другу, не дают четкого руководства для практического вертебролога. Разные подходы к данной проблеме среди отечественных и зарубежных школ ортопедии и нейрохирургии вносят дополнительные сложности.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения дегенеративного антеспондилолистеза четвертого поясничного позвонка путем разработки оптимальных методов хирургической коррекции
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических и рентгенологических проявлений дегенеративного антеспондилолистеза четвертого поясничного позвонка
2. Проанализировать биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника при дегенеративном антеспондилолистезе поясничного позвонка
3. Разработать и обосновать сочетанное использование транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза на уровне дегенеративного спондилолистеза с сохранением заднего опорного комплекса и динамической способов фиксаций на смежном вышележащем сегменте
4. Изучить отдаленные результаты декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств у пациентов с дегенеративным спондилолистезом и дать сравнительную оценку предложенного варианта операции и традиционных способов хирургического лечения.
5. Разработать алгоритм хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза на основании проспективного рандомизированного контролируемого исследования.
Научная новизна:
· впервые на большом количестве пациентов изучены клинические, биомеханические и неврологические особенности дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка;
· впервые изучена биомеханическая характеристика дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка;
· впервые на основании проспективного рандомизированного контролируемого исследования изучаемых групп пациентов разработан лечебно-диагностический алгоритм;
· впервые обоснована целесообразность и эффективность сочетанного использования транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза на уровне L4-L5 с динамической фиксаций вышележащего сегмента при лечении дегенеративного спондилолистеза;
· разработан способ заднего межтелового спондилодеза и получен патент на изобретение № /14
Практическая значимость работы
На основании полученных данных обоснована целесообразность сочетанного применения транспедикулярной фиксация на уровне спондилолистеза и динамической межостистой фиксации на верхнем смежном уровне.
Положения, выносимые на защиту
1. Клиническая симптоматика и корешковый компрессионный синдром связаны с дегенеративным стенозом на уровне спондилолистеза, а рефлекторные болевые синдромы – с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов как на уровне смещенного позвонка, так и на смежных уровнях, преимущественно в вышележащем позвоночно-двигательном сегменте.
2. Биомеханические параметры поясничного отдела позвоночника коррелируют с клиническими проявлениями дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка и получили свое отражение в виде трех характерных форм.
3. При хирургическом лечении дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка целесообразно выполнять адекватную декомпрессию сосудисто-нервных образований на уровне спондилолистеза с сохранением заднего опорного комплекса, что обеспечивает возможность межостистой фиксации смежного сегмента позвоночника динамическим имплантатом с целью ликвидации рефлекторных болевых синдромов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены доложены заседаниях ассоциации нейрохирургов Новосибирской области, 2010; научно-практической конференции с международным участием c элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения заслуж. деят. науки РСФСР проф. «Цивьяновские чтения», 2010, Новосибирск; IV международная научно-практическая конференция с элементами научной школы для молодых ученых «Цивьяновские чтения: Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов», 2011 г. Новосибирск; Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения: Инновации в вертебрологии» 2012, 2013, Новосибирск.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в нейрохирургическом отделении №2 Новосибирского НИИТО, в ККБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула, БУЗ «Республиканской больнице» г. Горно-Алтайска, ФГБУ «Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров».
Личное участие автора
Клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки, хирургическое лечение проведено с личным участием автора у более 80% больных. Автором разработаны клинико-диагностические алгоритмы и предложен оптимальный метод хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста, содержит 19 рисунков и 15 таблиц. Работа включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, две главы результатов собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из работ отечественных и зарубежных авторов.
Список публикаций по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них четыре – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Имеется патент РФ на изобретение «Способ заднего межтелового спондилодеза» № 000 / , , ; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Минздрава РФ – № /14; опубликован 10.01.2011 в Бюллетене. № 1.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении показана актуальность и значимость проблемы поиска новых методов хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом.
Первая глава (литературный обзор) рассматривает современное состояния проблемы спондилолистеза, освещены существующие теории этиологии и патогенеза дегенеративного спондилолистеза, приведены современные классификации. Подробно описаны методики хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза. Освещен вопрос синдром смежного диска после стабилизации поясничного отдела позвоночника.
Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в ходе клинического исследования.
В проспективное рандомизированное исследование была включена информация, полученная на этапах хирургического лечения 112 пациентов, оперированных с августа 2009 по июнь 2012 г. г. в отделении нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО по поводу клинически проявляющегося дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка. В группе из 112 оперированных было 41 мужчина и 71 женщина в возрасте от 41 г до 70 лет. Показанием к операции являлись компрессионные корешковые синдромы и/или синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, резистентные к консервативному лечению в сочетании или без рефлекторных болевых синдромов.
Рандомизация проводилась с использованием компьютерной программы методом случайных чисел. Пациенты распределялись на две группы: группа А (54 пациента)– пациенты у которых была выполнена интерламинэктомия L4-L5 с одной стороны или двух сторон, микрохиругическая декомпрессия корешков спинного мозга, транспедикулярная фиксация и трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L4-L5, а сегмент L3-L4 фиксирован динамическим межостистым имплантатом «DIAM» по классической методике с фиксацией за остистые отростки.
Группа Б (58 пациентов) – пациенты, которым были выполнены аналогичные операции с сохранением заднего опорного комплекса без установки межостистого фиксатора.
Все больные до поступления в клинику неоднократно получали курсы комплексного консервативного лечения не менее 2 месяцев (в т. ч. с медикаментозными блокадами и мануальной терапией), которые оказались безуспешными или давали временное улучшение.
Диагностический комплекс включал в себя клинико-анамнестическое, неврологическое обследование, рентгенологический метод исследования (рентгенография, функциональная рентгенография, рентгенометрия, миелография, КТ, миелография в сочетании с КТ, спиральная КТ), МРТ, денситометрию, гистологические исследования, биомеханическое моделирование, анкетирование, статистические методы, клинические и биохимические анализы, выполнение пункционных провокационных проб.
Рентгенологическая диагностика включала обзорную рентгенографию в стандартных прямой и боковой проекциях, функциональную рентгенографию в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника.
В случаях, когда данные рентгенологического, КТ и МРТ исследований не позволяли четко и однозначно выявить патоморфологический субстрат, обуславливающий клиническую симптоматику, особенно при многоуровневых поражениях, комплекс обследования дополняли выполнением рентгенпозитивной миелографии.
Интраоперационный рентгенологический контроль выполняли на этапах установки металлоконструкции, межтеловых имплантов с целью оценки корректности их положения.
С помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) оценивали состояние тел позвонков, наличие остеофитов, состояние дугоотростчатых суставов и признаки спондилоартроза, топографию и размеры позвоночного канала на уровне поражённого сегмента, степень и характер компримирующих патоморфологических изменений.
При затруднении в интерпретации компьютерно-томографических данных выполнялась МСКТ-миелография.
По данным МРТ оценивали выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте: высоту и степень гидратации межпозвонкового диска, его топографию, наличие протрузии, грыжи, смещенных фрагментов, секвестров, их размер, локализацию (медианный, парамедианный, заднебоковой, фораминальный), структуру и взаимоотношение с нервно-сосудистыми образованиями (площадь перекрытия просвета позвоночного канала, степень сдавления дурального мешка, корешка). Оценивали состояние замыкательных пластин и реактивные изменения костного мозга в субхондральных отделах тел позвонков, связанные с дегенеративно-дистрофическием процессом. В соответствии с классификацией Modic (Modic M. T.,1988, 1990). При оценке степени дегенерации диска использовали классификацию Pfirrmann (C. W. Pfirrmann, 2001). Дополнительно отмечали выраженность рубцово-спаечного процесса, наличие жидкости в полости фасеточного сустава, исключали иную этиологию заболевания.
У всех больных проводили кинематический анализ формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости по методике (,1997). Данная методика позволила рассчитать ряд биомеханических параметров, характеризующих форму и ориентацию поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости: центральный угол поясничной дуги, угол наклона хорды дуги L1-L5, смещение тела L4 позвонка в плоскости диска, угол наклона тел поясничных позвонков и крестца к вертикали, угловое взаимоотношение между телами поясничных позвонков, показатели сегментарной подвижности. Измеряли величину смещения тел позвонков в нейтральном положении, а также их сагиттальную трансляцию и изменение сегментарных углов (ангуляцию) при флексии и экстензии.
Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов использовали пункционный диагностический метод их провокации и воспроизведения.
За 10-15 мин до хирургического лечения, в условиях операционной, под контролем ЭОПа по отработанной в клинике методике. Из межпозвонковых дисков болевой синдром вызывали введением 4% раствора соды. В области дугоотростчатых суставов для воспроизведения болевого синдрома использовали аппарат для радиочастотной денервации в режиме стимуляции. Раздражением параартикулярного синувертебрального нерва Люшка воспроизводили клинические проявления заболевания — больные узнавали «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности.
Третья глава «Результаты исследований при спондилолистезе»
Ведущими неврологическими проявлениями у оперированных пациентов были синдромы полирадикулярной компрессии и нейрогенной перемежающейся хромоты, а также местные и отраженные рефлекторные болевые синдромы. В 61 случаях ведущим был выраженный полирадикулярный болевой синдром с неврологическим дефицитом в зоне иннервации компримированных спинномозговых корешков. У этих пациентов расстройства чувствительности сочеталась с отсутствием или снижением рефлексов, слабостью в мышцах голени и ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника. Нейрогенная перемежающаяся хромота отмечена нами в 51 наблюдениях: симптомы поражения корешков конского хвоста нарастали при ходьбе и регрессировали в покое, в ряде случаев в положении сгибания туловища. У всех больных с поражением поясничного отдела отмечена латерализация симптомов.
Боль, как правило, беспокоила пациентов длительное время (10-20 лет), локализуясь в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В среднем за 5-12 месяцев до обращения в клинику у больных происходило обострение болевого синдрома с возникновением иррадиации в нижнюю конечность. Проводимое консервативное лечение было неэффективным.
Проведен анализ биомеханических параметров формы и ориентации позвоночника в сагиттальной плоскости в первую очередь мы оценили величину центрального угла поясничной дуги L1-L5, которая колебалась в значительных пределах: от -38,4 до -101,9 и в среднем составила 62,8°±36,9°, что превосходит физиологические значения этого параметра (42,5°±12,5°) (, 1997). Эти данные послужили основанием для выделения 2-х групп. В первую группу вошли пациенты, у которых величина центрального угла поясничной дуги сохранялась в физиологических пределах (от 30° до 55°), т. е. пациенты с нормолордозом, во вторую группу – пациенты с гиперлордозом (центральный угол поясничной дуги более 55°) (таблица 1).
В каждой из этих групп было оценено значение величины угла наклона хорды поясничной дуги. Анализ этого параметра в первой группе показал, что он колеблется в пределах от +1,9° (поворот по вертикали против часовой стрелки) до -6,9°. Среднее значение составило -1,7°±3,5°, и свидетельствует о наличии тенденции наклона поясничного отдела позвоночника вперед, поскольку в норме эта величина составляет –13,5º±9,7º.
Таблица 1 – Распределение больных в зависимости от биомеханические параметров формы и ориентации поясничного отдела позвоночника
Группа | Количество наблюдений | Величина центрального угла поясничной дуги L1-L5 | Величина | Смещение L4 позвонка |
I | 38 | -49,8±7,64 | -3,0±1,43 | 12,6±4,27 |
II А | 37 | -73,4±7,68** | -8,64±1,28 | 10,22±5,04 |
II Б | 37 | -74,44±13,8** | 9,29±7,35*/** | 11,83±4,84 |
* – P<0,05 относительно группы пациентов 1; ** – P<0,05 относительно группы пациентов 2А;
Примечание: Знак (-) характеризует наклон прямой от вертикали по часовой стрелке и величину лордоза
Анализ величины наклона хорды поясничного отдела позвоночника во второй группе выявил более значительный разброс этого показателя в пределах от +15,9° до -15,1°. Среднее значение составило 1,57°±10,87°. Таким образом, стала очевидна необходимость выделения двух подгрупп. В подгруппу А вошли наблюдения с величиной наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы, во подгруппу Б – наблюдения с избыточным наклоном поясничного отдела позвоночника вперед (таблица 1), (рисунок 1).
Группа 1 Подгруппа 2 А Подгруппа 2 Б
Рисунок 1 – Схема формы и ориентации поясничного отдела позвоночника у больных разных групп
Дальнейший анализ клинических и морфологических нарушений проводился с учетом разделения пациентов на группы.
Анализ переднего смещения L4 позвонка статистически достоверных различий этого параметра в группах не выявил, также как и признаков ангуляционной и трансляционной сегментарной нестабильности на уровне спондилолистеза и смежных позвоночно-двигательных сегментах.
В группах выявлены статистически достоверные различия клинических проявлений основного заболевания. В группе I частота возникновения синдрома полирадикулярной компрессии и синдрома перемежающейся хромоты была практически одинаковой, в группе II А преобладали пациенты с синдромом корешковой компрессии, в то время как в подгруппе II Б выявлено достоверное преобладание пациентов с синдромом нейрогенной перемежающееся хромоты (таблица 2).
Таблица 2 – Распределение больных в зависимости от встречаемости основных клинических синдромов
Группа | Компрессионный корешковый синдром | Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты | Всего пациентов |
I | 20 | 18 | 112 |
II А | 27 | 10 | |
II Б | 14** | 23** |
Примечание: * – P<0,05 относительно группы пациентов 1; ** – P<0,05 относительно группы пациентов 2А.
Анализ данных МСКТ и МРТ исследований выявил, что главной причиной развития стенозирования позвоночного канала на уровне спондилолистеза являлось наличие грубой гипертрофии и деформации дугоотросчатых суставов, то есть спондилоартроза 3 степени (таблица 3).
Таблица 3 – Распределение больных в зависимости от выраженности спондилоартроза
Группы | Степень спондилоартроза | Уровни поражения дугоотросчатых суставов позвоночника | Всего пациентов | ||
L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 | |||
I | I II III | 23 10 - | - 2 35 | 25 7 - | 112 |
II А | I II III | 26 10 4 | - 3 34 | 29 6 2 | |
II Б | I II III | 4 26*/** 7** | - - 37 | 8 26*/** 3 |
Примечание: * – P<0,05 относительно группы пациентов 1; ** – P<0,05 относительно группы пациентов 2А.
Предоперационное выявление взаимоотношений нервно-сосудистых образований и структур позвоночного двигательного сегмента имеет решающее значение для выбора хирургической тактики и осмысленного понимания патологических процессов, возникающих при различных компрессионных и рефлекторных синдромах остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
При проведении диско-пункционных провокационных тестов на уровне смежных межпозвонковых дисков выявлено, что рефлекторный болевой синдром воспроизводился у пациентов преимущественно второй группы и с вышележащего сегмента. При этом чаще положительный тест встретился в у пациентов группы II Б. При проведении пункционных радиочастотных провокационных тестов получено воспроизведение рефлекторных болевых синдромов с дугоотросчатых суставов смежных уровней у пациентов II группы с большей частотой в группе II Б с вышележащего от спондилолистеза сегмента. Проведение двух видов пункционных провокационных методов диагностики рефлекторных болевых синдромов на нижележащем сегменте выявило незначительную частоту положительных тестов (таблица 4).
Таблица 4 – Распределение пациентов в зависимости от воспроизведения рефлекторных болевых синдромов
Группа | Уровень и субстрат рефлекторного болевого синдрома | ||||||
Диск | Дугоотросчатые суставы | ||||||
L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 | L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 | ||
I | 2 | 12 | - | 9 | 17 | 5 | |
II А | 12 | 5 | 2 | 18 | 21 | 3 | |
II Б | 21*/** | 16*/** | 5*/** | 20* | 19 | 6 |
Примечание: * – P<0,05 относительно группы пациентов 1; ** – P<0,05 относительно группы пациентов 2А.
В соответствии с данной закономерностью при изучении степени дегенерации дисков по Pfirrmann мы акцентировали внимание на патологии L3-L4 диска, где выявлено наиболее грубое дегенеративное поражение (IV степень) только у пациентов II группы, тогда как у пациентов I группы наблюдались дегенеративные изменения этого же диска преимущественно минимальных степеней (I, II степень).
Изучение дегенеративно-дистрофических изменений дугоотросчатых суставов вышележащего сегмента выявило преобладание наиболее грубого спондилоартроза (II, III степень) у пациентов II группы, тогда как у пациентов I группы поражения истинных суставов позвоночника имели невыраженный характер, и были преимущественно I степени (таблица 5).
Таблица 5 – Распределение больных в зависимости от степени дегидратации смежных межпозвонковых дисков по Pfirmann
Группы | Степень дегидратации межпозвонкового диска по Pfirrman | Уровень поражения межпозвонкового диска | Всего пациентов | |
L3-L4 | L5-S1 | |||
I | I II III IV | 7 11 21 0 | 12 20 6 0 | 112 |
II А | I II III IV | 2 15 17 3 | 15 18 4 0 | |
II Б | I II III IV | 7** 2 15 13*/** | 9 13 14 1 |
Примечание: * – P<0,05 относительно группы пациентов 1; ** – P<0,05 относительно группы пациентов 2А.
В четвертой главе «результаты хирургического лечения пациентов основной группы и группы сравнения» проведена оценка послеоперационной динамики болевого синдрома показала, что через 3 − 6 месяцев и 1 год после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций низкие средние показатели интенсивности боли в ногах в обеих группах пациентов. Однако в группе А зарегистрированная по шкале ВАШ интенсивность боли в спине рефлекторного характера была практически в два раза ниже в сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев (p<0,05) (таблица 6).
Различий в функциональной активности в обеих группах пациентов, оцененных по индексу Оствестри, не выявлено, в том числе спустя один год после хирургического лечения (таблица 7).
При анализе биомеханических параметров обращает на себя внимание уменьшение величин центрального угла поясничной дуги L1-L5 и наклона хорды поясничного отдела позвоночника. Другими словами в послеоперационном периоде в биомеханическом плане отмечается тенденция к улучшению. При оценке амплитуды сегментарных углов на уровне L3-L4, L5-S1 в дооперационном периоде не выявлено признаков сегментарной нестабильности. После установки динамического имплантата отмечалось уменьшение амплитуды сегментарного угла L3-L4, а в группе без динамического фиксатора отмечалось существенное увеличение подвижности в отдаленном периоде (p<0,05).
Таблица 6 – Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после хирургического лечения
Группа | Интенсивность боли по ВАШ в баллах (M±m) | ||||
до операции | через 8 − 10 дней | через 3 мес. | через 6 мес. | Через 1 год | |
В спине | |||||
Группа А n=54 | 6,18± 1,83 | 2,39± 1,03 | 1,12±0,95 | 1,23±0,73 | 1,37±0,68 |
Группа Б n=58 | 6,54 ± 1,92 | 2,52± 1,08 | 2,26± 1,17 | 2,88± 0,90 | 2,93± 0,96 |
В ноге | |||||
Группа А n=54 | 6,27± 1,59 | 0,87± 0,94 | 0,75± 0,60 | 0,60± 0,57 | 0,68± 0,48 |
Группа Б n=58 | 5,88± 1,98 | 0,98± 0,86 | 0,88± 0,68 | 0,90± 0,53 | 0,93± 0,55 |
Таблица 7 – Динамика нарушений функциональной активности по индексу Освестри (ODI) после хирургического лечения
Сроки наблюдения | Показатели ODI, % (M) | |
Группа А N=54 | Группа Б N=58 | |
До хирургического лечения | 60,66 | 65,88 |
3 мес. после хирургического лечения | 27,39 | 36,94 |
6 мес. после хирургического лечения | 24,44 | 34,37 |
1 год после хирургического лечения | 23,71 | 31,13 |
При оценке амплитуды сегментарного угла L5-S1 достоверных различий в двух сравниваемых группах не выявлено во всех сроках наблюдения (p>0,05). При анализе смещений L4 позвонка в обеих группах достоверных различий не выявлено (р>0,05). В группе А коррекция произошла на 71,2%, в группе Б на 68,9%.
Оценка результатов хирургического лечения проводилась с учётом клинической симптоматики, а также степени восстановления физической и социальной активности оперированных пациентов.
При анализе достигнутых результатов осуществлялась следующим образом:
– Хороший результат: полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала болезни или до последнего обострения) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок;
– Удовлетворительный результат: бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки;
– Неудовлетворительный результат: отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния.
Результаты оценки приведены в таблицах 9, 10.
Таблица 9 – Отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка
Группа А (54) | Результаты лечения, n (%) | ||
хороший I | удовлетворительный II | неудовлетворительный III | |
44 (81,5%) | 7 (13,0%) | 3 (5,6%) | |
1 группа | 16 (29,6%) | 1 (1,9%) | 0 |
2а группа | 14 (25,9%) | 3 (5,6%) | 0 |
2б группа | 14 (25,9%) | 3 (5,6%) | 3 (5,6%) |
Таблица 10 – Отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка
Группа Б (58) | Результаты лечения, n (%) | ||
хороший I | удовлетворительный II | неудовлетворительный III | |
38 (65,5%) | 14 (24,1%) | 6 (10,3%) | |
1 группа | 19 (32,8%) | 2 (3,4%) | 0 |
2а группа | 17 (29,3%) | 3 (5,2%) | 0 |
2б группа | 2 (3,4%) | 9 (15,5%) | 6 (10,3%) |
Таблица 8 – Биомеханические параметры до и после хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка
Группа А | Группа Б | |||||||
до операции N=54 | после операции спустя 3 месяца N=53 | 6 мес N=49 | 1 год N=43 | до операции N=58 | после операции спустя 3 месяца N=56 | 6 мес N=51 | 1 год N=46 | |
Величина центрального угла поясничной дуги L1-L5 | -67,6±14,7 | -56,1±14,8 | -57,4±13,2 | -58,1±13,7 | -65,5±14,8 | -56,4±11,9 | -58,1±12,4 | -58,9±11,3 |
Величина наклона хорды поясничного отдела позвоночника | +0,76±10,4 | -3,53±6,60 | -3,87±7,20 | -3,01±8,33 | -0,54±7,8 | -1,51±5,32 | -1,61±6,31 | -1,97±5,22 |
Смещение L4 позвонка | 11,8±4,5 | 3,4±2,8 | 3,4±2,8 | 3,4±2,8 | 12,2±5,4 | 3,8±2,3 | 3,8±2,3 | 3,8±2,3 |
Амплитуда сегментарного угла L3-L4 | 6,9±2,8 | 5,8±2,9 | 6,0±3,2 | 6,1±3,9 | 5,2±2,4 | 8,6±2,4 | 9,4±3,9 | 9,6±4,5 |
Амплитуда сегментарного угла L5-S1 | 2,6±2,9 | 2,8±2,3 | 3,2±2,7 | 3,3±2,6 | 2,3±2,0 | 2,9±1,9 | 3,1±2,4 | 3,1±2,9 |
В отдаленном периоде лучшие результаты зафиксированы в группе пациентов с нормолордозом в обеих группах пациентов, а самые неудовлетворительные результаты наблюдались у больных с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды вперед в группе без динамической фиксации смежного сегмента позвоночника. Следует отметить существенное увеличение хороших результатов на 22,5% и уменьшение в два раза неудовлеворительных результатов в группе А у больных с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды вперед, т. е. в группе с исходным биомеханически неблагоприятным состоянием поясничного отдела позвоночника (таблица 9, 10).
Хирургические осложнения были типичными при выполнении подобных хирургических операций. Не отмечено ни одного системного осложнения, а также осложнений, связанных с использованием металлоконструкций: их разрушения и миграции (таблица 11).
Таблица 11 – Частота и характер хирургических осложнений
Характер осложнений | Частота осложнений, |
Связанные с использованием имплантатов | |
Миграция имплантатов | 2 (2) |
Не связанные с использованием имплантатов | |
Повреждение твёрдой мозговой оболочки | 3 (3) |
Усугубление пареза, гипестезия | 3 (3) |
Инфекционные осложнения | 2 (2) |
На основании результатов настоящего исследования предложен алгоритм стабилизации смежного со спондилолистезом уровня (рисунок 2).
Установлена высокая эффективность применения межостистого динамического имплантата смежного со спондилоилистезом уровне у пациентов.
Рисунок 2 – Алгоритм стабилизации смежного со спондилолистезом уровня
Выводы
1. В формировании компрессионных синдромов дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка ведущую роль играют патоморфологические изменения на уровне спондилолистеза, а рефлекторных болевых синдромов – дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов смежных сегментов позвоночника, преимущественно (в 65 % случаев) – вышележащего.
2. Имеется корреляционная зависимость клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза L4 и биомеханических параметров поясничного отдела позвоночника, которые в 32% случаев характеризуют нормолордоз, в 68% – гиперлордоз; у 34% пациентов величина наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы, у 34% пациентов имеется избыточный наклон поясничного отдела позвоночника вперед.
3. Разработанный метод декомпрессиовно-стабилизирующей операции у пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка с сохранением заднего опорного комплекса и выполнением адекватной интраканальной декомпрессии ведет к отсутствию корешковой симптоматики у 93% пациентов, нейрогенной перемежающейся хромоты у 91% пациентов.
4. Декомпрессивно-стабилизирующие операции у пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка приводят к нормализации биомеханических параметров поясничного отдела позвоночника во всех группах пациентов.
5. Разработанный способ сочетанного применения ригидной и динамической фиксации при лечении дегенеративного спондилолистеза увеличивает количество хороших результатов на 22,5% и уменьшает в два раза количество неудовлитворительных результатов у пациентов с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды поясничной дуги вперед.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для лечения больных с компрессионными корешковыми синдромами и нейрогенной перемежающейся хромотой, обусловленные дегенеративым сподилолистезом поясничного позвонка, целесообразно использовать декомпрессивно-стабилизирующую операцию из заднего доступа с выполнением винтовой транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза с сохранением заднего опорного комплекса.
2. Сохранный задний опорный комплекс на оперированном сегменте позвоночника позволяет фиксировать смежный сегмент с целью разгрузки дугоотросчатых суставов, уменьшает возникновение рефлекторных болевых синдромов.
3. Алгоритм стабилизации смежного со спондилолистезом уровня позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника в послеоперационном периоде
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сочетание ригидной и динамической фиксации позвоночника на поясничном уровне в лечении дегенеративного спондилолистеза /, //Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии: Мат. Всероссийск. науно-практ. конф. с международ. участием с элементами науч. шк. для молодежи (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб. 2010 г.- Новосибирск, 2010.- С. 46-48
2. Биомеханические и клинико-морфологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /, //Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов: Мат. Всерос. научно-практ. конф. с международ. участием (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб. 2011 г.- Новосибирск, 2011.- С. 78-80.- 1 электр. опт. диск.
3. Корреляционная зависимость клинико-морфологических проявлений и биомеханических параметров у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /, , //Травматология и ортопедия России.- 2011.- № 4.- С. 44-52.
4. Минимально инвазивные стабилизирующие и декомпрессивно-стабилизирующие методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника /, , //Вестник травматологии и ортопедии им. .- 2011.- № 4.- С. 3-10.
5. Биомеханические и клинико-морфологические особенности у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /, //Сибирский международ. нейрохирургический форум, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012 г.: Сб. науч. материалов / Отв. ред. .- Новосибирск: Дизайн науки, 2012.- С. 113.
6. Крутько и клинико-морфологические параллели у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка , // «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»: Мат. III съезда хирургов-вертебролов России с международ. участием, г. Санкт-Петербург, 11-12 мая 2012 г. /Под общ. ред. .- СПб., 2012.- С. 90-91.
7. Клинические и биомеханические результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка /, // Инновации в вертебрологии: Мат. V Всерос. научно-практ. конф. молодых ученых с международ. участием («Цивьяновские чтения»), г. Новосибирск, 23-24 нояб. 2012 г. /Сост.: .- Новосибирск, 2012.- С. 100-101.
8. Крутько лечение грыжи поясничного межпозвонкового диска в детском возрасте /, , //Политравма.- 2012.- № 1.- С. 88-92.
9. Крутько и клинико-морфологические результаты обследования у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /, // «Перспективы развития вертебрологии: инновационные технологии в лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга»: Мат. IV съезда Межрегион. обществ. организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международ. участием, г. Новосибирск, 24-25 мая 2013 г.- Новосибирск, 2013.- С. 95-99.
10. Крутько , биомеханические результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка/ , // Политравма. – 2013. – №4. – с.23-29.
11. Результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка / / Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов: Мат. VI Всерос. научно-практ. конф. с международ. участием (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 29-30 нояб. 2013 г.- Новосибирск, 2013.- С. 195-199.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – 10-балльная визуально-аналоговая шкала;
КТ – компьютерная томография;
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография;
ПДС – позвоночно-двигательный сегмент;
ТПФ – транспедикулярная фиксация;
ЭОП – электронно-оптический преобразователь;
IF – interbody fusion (межтеловой спондиолодез);
ODI – Oswestry disability index (индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника);
PLIF – posterior lumbar interbody fusion (задний поясничный межтеловой спондиолодез);
TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion (трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез).
Соискатель
Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО им. »
Минздрава России
Новосибирск, .
Подписано в печать 01.10.2014 г. Заказ № 000;
формат 60х90/16; печ. л. 1,00; тираж 120
Гарнитура Times New Roman.
