Приложение
к Порядку
обеспечения больных туберкулезом
продуктовыми наборами на
амбулаторном этапе лечения
Сопроводительный лист
на больного туберкулезом, получающего
амбулаторное лечение
Фамилия, Имя, Отчество__________________________________________________
Дата начала лечения в районе _________________Фаза лечения_________________
Схема лечения на настоящий момент времени (название препаратов, дозы, кратность приема в неделю)
____________________________________________________________________
Дата последнего посещения противотуберкулезного кабинета_____________
Соблюдение режима лечения с момента последнего посещения туберкулезного кабинета ___________________________________________________________
Неделя с (дата) по (дата) | Назначено доз | Получено |
Причины нарушения режима лечения:
Проведенные мероприятия по привлечению больного к лечению
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Медицинский работник, контролирующий прием химиопрепаратов:
Должность ____________________ ________________________ ____________ _______________ подпись расшифровка подписи
Руководитель ____________________ __________________ ______________________ подпись расшифровка подписи
М. П.
