Тема: дифференциальная диагностика и лечение лейкозов. хронический лимфолейкоз. Зачет

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава РФ

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования

Кафедра внутренних болезней №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Для аудиторной работы

по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

ЦИКЛ ГЕМАТОЛОГИИ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 9

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ. ЗАЧЕТ

Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол от «20» апреля 2012 г.

протокол от «02» апреля 2012 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д. м.н., проф. __________________

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д. м.н., проф. __________________

Составитель: ассистент

Красноярск

2012

1.Тема: Дифференциальная диагностика и лечение лейкозов. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). ЗАЧЕТ.

2.Значение темы. Диагностика ХЛЛ нетрудна. Для познания этого необходимо научить студентов разбираться в клинических и гематологических проявлениях этого лейкоза. В современной гематологической практике для уточнения диагноза и выбора метода лечения ХЛЛ используются такие методы как иммунофенотипирование, цитогенетика и молекулярная биология. На выбор терапевтической программы первой линии оказывает влияние комплекс прогно­стических факторов (возраст, интоксикация, поражение других ростков кроветворения). До последнего времени сохраняется традиционны подход к терапии ХЛЛ - не навреди. В последнее время в лечении ХЛЛ наиболее широко используются 3 программы полихимиоте­рапии, основанные на комбинировании цито-статиков и гормонов (флудара­бина, митоксантрона, циклофосфана, дексаметазона). Все это разбирается со студентами на примере гематологического отделения ККБ. Про-фессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориентирующегося в вопросах диагностики, лечения больных с ХЛЛ. Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на то, что лейкозы являются опухолевыми заболеваниями системы крови, и поэтому студент не должен забывать о деонтологии у этих больных.

3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен знать этиологию, клинические синдромы, формы ХЛЛ, методы обследования; провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися лимфоадено-патией, иметь представление о современных методах терапии ХЛЛ, знать механизм действия различных групп лекарств..

Иметь представление о клиническом анализе крови при ХЛЛ. Формула крови состоит, в основном, из зрелых лимфоцитов, но могут быть единичные пролимфоциты и лим-фобласты; характерны для этого лейкоза так называемые тени Боткина – Гумпрехта или клетки лейколиза (тени разрушенных лимфоцитов). В начале заболевания анемии нет, затем может развиться глубокая анемия, тем более, если присоединяется аутоиммунный гемолиз (характерное для этого лейкоза осложнение). Тромбоциты в норме или снижены. СОЭ ускорена. Количество лейкоцитов может быть разным: умеренный лейкоцитоз или очень большой (гиперлейкоцитоз – более 100 х 109/л). Пример анализа крови: эритро-циты 2,6 х 1012/л, гемоглобин 78 г/л, цв. п. 0,9, тромбоциты 46,2 х 109/л, лейкоциты 68,2 х 109/л, формула: лимфобласты 2 %, пролимфоциты 2 %, палочкоядерные нейтрофилы 2 %, сегментоядерные нейтрофилы 12 %, лимфоциты 80 %, моноциты 2 %, тени Боткина – Гумпрехта 10 на 100 лейкоцитов, СОЭ 38 мм/час. Заключение: выраженная нормо-хромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, в формуле основная масса клеток – зрелые лимфоциты, но есть молодые и промежуточные клетки (лимфобласты и пролимфоциты), патогномоничный признак – тени Боткина – Гумпрехта. Диагноз: ХЛЛ.

Иметь навыки пальпации периферических лимфоузлов. При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными пред-метами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных подмышечных, кубитальных и паховых областях.

Иметь навыки определения длинника и поперечника селезенки. Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Пер-куссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

4.План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого больного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру больного в) беседа с больным ……………………………………………..60 минут

4.2. Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос ………………………………………………………….. 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного с ХЛЛ. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение синдромов клинических и гема-тологических. Выработка представления о больном. Постановка диагноза с учетом стадии и формы болезни. Обсуждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Об-суждение дальнейшей (амбулаторной) тактики ведения больного. Разбор анализов крови при ХЛЛ. Заслушивание рефератов «Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий», «Осложнения при ХЛЛ», «Новое в лечении ХЛЛ»……………... ………………….60 минут

4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведение ито-гов……………………………………………………………………………………….30 минут

5. Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы, схемы, алгоритмы и др.).

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - доброкачественная опухоль, ее субстрат состав­ляют преимущественно зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатичес­ким лейко-цитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лим-фоузлов, селезенки и печени.

Патогенез. Внешние признаки ХЛЛ - лимфатический лейко­цитоз, увеличение лимфа-тических узлов, селезен­ки и печени обусловлены разрастанием зрелых лимфоцитов, при-надлежащих к малой субпопуля­ции В-лимфоцитов. Спецификой патогене­за описываемой опухоли является выра­женная инфекциозность больных, наличие ге­молитических анемий, тромбоцитопений, реже глубоких гранулоцитопений. ХЛЛ - нео­днородные заболевание, имеющее множество форм с различной клинической картиной, длитель­ностью болезни и ответом на терапию. С появле­нием иммунофенотипирования удалось показать, что В-клетки ХЛЛ в боль­шинстве случаев соответствуют клеткам до встречи с антигеном CD5+. В норме CD5 антиген определяется в 90% В-лимфоцитов плода и новорожденных. У взрослых этот антиген определяется во всех Т-лимфоцитах и только в 5-15% В-лимфоцитов. Эта субпопуляция В-лимфоцитов проду­цирует натуральные полиспе-цифические антите­ла (обычно IgM) и отвечает за аутоиммунитет. Количество CD5+ В-клеток увеличивается при многих аутоагрессивных процессах: СКВ, РА, синд­роме Съегрена и т. д. Возможно, что и при В-ХЛЛ в развитии аутоиммунных осложнений важная роль принадлежит опухолевым CD5+ клеткам.

Клиническая картина. Многие годы может от­мечаться лимфоцитоз%, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфоузлы могут быть почти нормальных размеров, но они увеличива­ются при различных инфекциях (например при ангине), а после ликвидации воспалительного про­цесса сокращаются до исходной величины. Лимфоузлы постепенно увеличивают­ся обычно в первую очередь на шее, в подмышеч­ных впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую об­ласть. Возникают общие для всех лейкозов неспе­цифические явления: повышенная утомляемость, слабость, потливость. На ранних этапах болезни в большинстве случаев анемия и тромбоцитопения не развиваются. Лимфоцитоз в крови постепенно нарастает до% в формуле крови. Пунктат костного мозга показывает увеличение процента лимфоцитов в миелограмме (обычно более 30%). Характерный признак ХЛЛ - обнаружение в мазке полуразрушенных ядер лимфоцитов (тени Гумпрехта). Эти клетки лейколиза представляют собой артефакт. В начале болезни пролимфоцитов и лимфобластов в формуле обычно нет. Однако выде­ляют пролимфоцитарную форму ХЛЛ. По мере развития болезни в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Их большое количество появляется лишь в терминальной стадии болезни.

Картина крови при ХЛЛ

Диагностика ХЛЛ нетрудна. Критерии: стабильный (месяцами) абсолютный лимфоцитоз в крови, более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга при лимфатической гиперпла­зии в трепанате костного мозга. Увеличение лим­фатических узлов и селезенки - необя­зательный признак ХЛЛ. При вовлечении в процесс в этих органах наблюдает­ся диффузная пролиферация лимфоцитов. ХЛЛ приходится дифференцировать с други­ми зрелоклеточными лимфоцитарными опухолями, сопровождающимися лимфоцитозом (лимфоцитомой, лимфомой).

Иммунофенотип. У% больных хроничес­ким лимфолейкозом имеет место В-клеточный фенотип опухолевых клеток: CD19+, CD5+, CD79a+, CD23+, CD43+. На фоне стабиль­ного течения болезни имеет место низкий процент клеток, экспрессирующих некоторые активационные маркеры, в частности, CD38. Повышение уровня его экспрессии указывает на начальные проявления опухолевой прогрессии или наличие сопутствующей инфекции. Экспрессия CD38 более чем на 20% клеток статистически достоверно связана со снижением выживаемости и является важным прогностичес­ким фактором вместе с быстрым ростом лимфа­тических узлов, гепатомегалией, низким уровнем гемоглобина и высоким уровнем бета-2-микроглобулина. Цитогенетика и молекулярная биология. Трисомия 12 и делеция 13q14.2 и 14q32 - наи­более общие хромосомные аномалии у больных хроническим лимфолейкозом. Предполагают, что эти хро­мосомные аномалии вторичны и появляются в процессе прогрессирования заболевания. В-клетки ХЛЛ усиленно экспрессируют bcl-2 и ряд других генов, регулирующих апоптоз.

Стадии ХЛЛ. В течении любой опухоли крови существуют две стадии: первая - моноклоновая (доброкачественная) и вторая - повышен­ной мутабельности, характеризующаяся появле­нием субклонов и всеми чертами злокачествен­ной опухоли. При ХЛЛ совсем необязательна вторая стадия. ХЛЛ пытаются «стадировать» по степени распростра­ненности процесса, по уровню лейкоцитоза, по угнетению нормальных ростков кроветворения.. Стадии и формы заболевания одновременно являются прогностическими факторами. Приведенные классификации стадий удобны при апробации методов лечения, но не отражают чувствительность опухоли к цитостатикам, не определяют их выбор. Ничего они не значат и во вспомогательной терапии, прежде всего противоинфекционной.

Стадии хронического лимфолейкоза

Стадии хронического лимфолейкоза по Rai (1975 г.)	Стадии хронического лимфолейкоза по Binet (1981 г.)
Стадия 0	Только лимфоцитоз в крови более 15,0 x 109/л, в костном мозге более 40%; прогноз хороший, продолжительность жизни соответствует популя-ционной	Стадия А	Содержание гемоглобина более 100 г/л, тромбоцитов более 100 х10 9/л, увеличение лимфоузлов в 1 - 2 об-ластях; медиана выживаемости как в популяции
Стадия I	Лимфоцитоз сочетается с уве-личением лимфоузлов; прогноз промежуточный, медиана вы-жи­ваемости 9 лет	Стадия В	Содержание гемоглобина и тромбо-цитов выше тех же показателей, но лимфоузлы увеличены в 3 и более областях; медиана выживаемости 7 лет
Стадия II	Лимфоцитоз + спленомегалия и (или) уве­личение печени, независимо от размеров лим-фоузлов; прогноз – промежу-точный, медиана выжи­вае-мости - 6 лет
Стадия III	Лимфоцитоз и снижение уровня гемог­лобина менее 110 г/л, независимо от увеличения лимфоузлов, селезенки, пе­че-ни; прогноз - плохой, медиана выживаемости - менее 3 лет	Стадия С	Содержание гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов - менее 100 х 109/л при любом количестве зон с увеличенны­ми узлами и независимо от увеличения селезенки и печени; медиана выживаемости 2 года
Стадия IV	Лимфоцитоз плюс тромбо-цитопения ниже 100 х 109/л, независимо от анемии и раз­меров лимфоузлов, селезенки и печени; прогноз плохой, ме-диана выживаемости 1,5 года

На титульном листе истории болезни пациентов с ХЛЛ стадии процесса обычно не фигурируют, а выбор терапии ориентируется на этапы болезни, выраженность инток-сикации и склонность к инфекционным осложнениям, цитолитические процессы. Обычно ориентируются на стадии ХЛЛ: начальная, развернутая, терминальная. Начальная стадия: лейкоцитоз в пределах 40 – 50 x 109/л, интоксикации нет, показатели красной крови, гранулоцитов, тромбоцитов нормальные, катаральные заболевания не учащены. В этой стадии противоопухолевая терапия не нужна. Развернутая стадия: лейкоцитоз выходит за 40 – 50 x 109/л и нарастает, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, снижается работоспособность, теряется масса тела, появляются цитолитические кризы; нарастает опухолевая масса, появляются рецидивирующие инфекции. Терминальная стадия: характеризуется саркомным ростом в одной из групп лимфоузлов, появлением бластоза в периферической крови и костном мозге и резким угнетением нормальных ростков кроветворения, развитием кахексии, снижением уровня нормальных им-муноглобулинов, повышенной инфекциозностью. Основные терапевтические усилия долгое вре­мя были сконцентрированы на второй (разверну­той) стадии болезни. В пос-ледние годы при­менение флюдарабина позволило добиться полной ремиссии при ХЛЛ, позволило надеяться на выздоровление, поста­вив тем самым вопрос о целесообразности ран­него лечения, в частности, в первой стадии. Анализ результатов лечения не выявил удлинения продолжительности жизни больных, достигших полной ремиссии при лечении флюдарабином.

Наиболее частыми осложнениями являются цитопенические синдромы. Цитопения при ХЛЛ может быть разной природы. Наиболее частый генез цитопении при ХЛЛ - цитолитический, аутоиммунный, связанный с образованием анти­тел к кроветворным клеткам, к созревающим клеткам или к зрелым элементам кро­ви и костного мозга. Аутоиммунный характер гемолиза при ХЛЛ: (+) прямая проба Кумбса, ретикулоцитоз, непрямой гипербилирубин. Аутоиммунный генез цитолитических кризов лежит в основе внезапных тромбоцитопений и исчезновения из крови нейтрофилов. И в том, и в другом случае помога­ют стероидные гормоны, спленэктомия. Повышенная чувствительность к инфекции больных ХЛЛ является важнейшим фактором, обрывающим их жизнь (до 85%). ХЛЛ должен сопровождаться нарушением В - клеточного звена иммунной системы в той или иной степени. Появление инфекционных осложнений не всегда параллельно росту лейкоцитоза. Частоте воспалений легких при ХЛЛ может спо­собствовать лимфатическая инфильтрация самой легочной ткани. Одно из тяжелых проявлений ХЛЛ - экссудативный плеврит (пара - или метапневмонический) при банальной инфекции, туберкулезный плеврит, лимфатическая инфиль­трация плевры, сдавление или разрыв грудного протока. Частыми осложнениями бывают флегмоны, вызывае­мые стафилококком или грамм(-) бактериями. В гематологических и онколо­гических стационарах, где скапливаются больные с выраженной иммунодепрессией и появляются новые патогенные штаммы возбудителей, очень часто вспыхивают своеобразные «эпидемии». По­этому госпитализировать больных с лимфатичес­кими опухолями надо лишь по жизненным пока­заниям. Тяжелым осложнением является герпетическая инфекция. Возможно развитие герпетического энцефалита. У больных ХЛЛ не­редко возникают выраженная гиперемия и ин­фильтрация, часто с зудом, на местах укусов ко­маров. При множественных укусах возможна тя­желая интоксикация. В терминальной стадии при хроническом лимфолейкозе изредка наблюдается инфильтрация восьмой пары черепномозговых нервов с ослаб­лением слуха, чувством «заложенности», шумом в ушах. Как и при других лейкозах, возможно раз­витие нейролейкемии, когда мозговые оболочки инфильтрируются молодыми лимфоидными клет­ками. Клиническая картина нейролейкемии не отличается от таковой при ОЛ. Про­цесс удается ликвидировать интралюмбальным введением цитозара с метотрексатом. Корешковый синдром, вызванный лим­фатической инфильтрацией корешков, также встречается в терминальной стадии болезни. Больные умирают в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, цитопеническими осложнениями с геморрагическим синдромом, анемией, саркомным ростом. Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще сопровождается саркомным ростом в лимфатическом узле или в коже. Такие лимфатические узлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром, не свойственные развернутой стадии хронического лимфолейкоза. Одним из проявлений терминальной стадии болезни может стать тяжелая почечная недостаточность вследствие инфильтрации паренхимы органа опухолевыми клетками.

Формы хронического лимфолейкоза.

Доброкачественная форма в классификации ВОЗ 2001 г. не выделена, но описана в качестве варианта течения. В анализах крови - очень медленное, заметное лишь на протяжении 2 - 3 лет нарастание лейкоцитоза, редко превышающегоx 109/л, абсолютного лимфоцитоза. Лимфоузлы, селезенка могут быть нормальных размеров либо незначительно увеличены (чаще шейные узлы); консистенция эластическая. Величина узлов годами не меняется.. Дифференциальный диагноз проводят с прогрессирующей формой лимфолейкоза.

Прогрессирующая форма соответствует ХЛЛ классификации ВОЗ. Хорошее самочувствие, размеры лимфоузлов и лейкоцитоз нарастают по месяцам; последний может достигать x 109/л и выше. Первыми обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы, затем - подмышечные. Консистенция лимфоузлов тестоватая. Селезенка вначале либо не пальпируется, либо незначительно увеличена, в дальнейшем ее размеры растут. Перерождается в саркому в 1-3% случаев.

Абдоминальная форма в классификации ВОЗ не выделена. Клиническая картина характеризуется общими для лимфолейкоза признаками, но картина крови на протяжении месяцев меняется очень медленно, а рост опухоли ограничен почти исключительно лимфоузлами брюшной полости. Могут незначительно увеличиваться лимфоузлы шеи, других групп. Иногда вовлекается селезенка. Абдоминальную форму дифференцируют с другими формами этого заболевания и с лимфосаркомами.

Селезеночная форма в классификации ВОЗ не выделена. Лимфоцитоз нарастает на протяже­нии месяцев. Селезенка значительно увеличена, плотная (при нормальных или незначительно уве­личенных лимфоузлах). В лечении селезеночной формы важную роль играет спленэктомия.

Опухолевая форма в классификации ВОЗ 2001 г. не выделена. Характерны очень большие, образу­ющие плотные конгломераты лимфоузлы. Первыми увеличиваются шейные и подмышечные лимфоузлы. Очень час­то резко увеличены и глоточные миндалины. За­тем увеличиваются паховые, забрюшинные узлы, селезенка. Лейкоцитоз, как правило, невысокий (до 50 x 109/л), нарастает в течение недель или месяцев. Дифференци­альный диагноз проводят с другими формами ХЛЛ и с лимфосаркомами лимфоузлов. Без лечения бо­лезнь быстро (по месяцам) прогрессирует. Лечение опухолевой формы - отличное от дру­гих форм: назначение программы СОР или CHOP позволяет очень быстро добиться резкого сокра­щения или нормализации размеров уве-личенных лимфоузлов. Проводится обычно 6 - 8 курсов. Наряду с этим, могут проводить­ся курсы флударабин + циклофосфан или флударабин + циклофосфан + митоксантрон. Они дают большой процент ремиссий, в том числе при резистентности к CHOP.

Костномозговая форма ХЛЛ в классификации ВОЗ 2001 г. не выделена. Суб­страт опухоли в трепанате представлен диффуз­ными разрастаниями зрелых лимфоцитов. Эта форма характеризуется быст­ро прогрессирующе панцитопенией. Лимфоузлы не увеличены, селезенка не увели­чена. Курсовая ПХТ по программе VAMP позволяет добиваться ремиссии.

Пролимфоцитарная форма ХЛЛ в классифи­кации ВОЗ 2001 г. выделена под тем же названи­ем как отдельная нозологическая форма с вари­антами. В анализах крови невысокий лимфатичес­кий лейкоцитоз. В мазке крови преобладают пролимфоциты. Се-лезенка обычно увеличена, лимфоаденопатия умеренная.

Лечение хронического лимфолейкоза

На выбор терапевтической программы первой линии оказывает влияние комплекс прогно­стических факторов. Отягощающими являются: молодой возраст (окололет), раннее появ­ление симптомов интоксикации, быстрый рост опухолевой массы, раннее угнетение нормальных ростков кроветворения и снижение уровня нор­мальных иммуноглобулинов, прогрессирующее похудание. При наиболее часто встречающейся прогрес­сирующей форме ХЛЛ у большинства больных начало заболевания лишено клинических прояв­лений и до признаков интоксикации (слабость, потливость, по-вышенная утомляемость) до зна­чительного подъема уровня лейкоцитов х 109/л) цитостатическая терапия не назначает­ся. Есть два старых традиционных подхода к пер­воначальной цитостатической терапии: При сравнительно быстром росте числа лей­коцитов на фоне умеренной лимфоаденопатии назначается лейкеран (хлорбутин). При выраженной лимфоаденопатии на фоне умеренного лейкоцитоза назначается циклофосфан (эндоксан). Дозы препаратов соответственно: лейкеран 4 -10 мг 1 раз в день, циклофосфан (эндоксан) мг внутрь 1 раз в день. Эффект оценивается по симптомам: снижение лейкоцито­за до прием­лемых цифр x 109/л), исчезновение признаков интоксикации, уменьшение размеров узлов. После достижения улучшения на­значается терапия поддерживания. Лейкеран в дозах 4 - 8 мг через день. Прерывистая терапия циклофосфаном (эндоксан внутрь) мг препарата через день 10 дней внутрь. Затем 2 - 4-х недельный перерыв. Такие курсы оказались эффек­тивными при разных формах ХЛЛ на протяжении многих лет. До последнего времени сохраняется традиционны подход к терапии ХЛЛ - не навреди. Не нужно хлорбутин (лейкеран) уве­личивать до 20 мг. Может развиться длительный агранулоцитоз с высокой вероятностью смертель­ного исхода. Если риск опасного осложнения оп­равдан в терапии острых лейкозов, то при ХЛЛ этот риск не оправдан. ХЛЛ - опухоль не злокачественная, а доброкачественная, многие годы не образующая опухолевых субклонов, и поэтому не выходящая из-под контроля одних и тех же цитостатических препаратов, позволяющих сохранять удовлетворительное качество жизни.

Программы полихимиотерапии - CHOP, COP, CVP, САР, М-2 и др., флударабин - в качестве терапии 1-й линии в большинстве случаев не исполь­зуются из-за существенного ухудшения качества жизни при малой надежде на увеличение ее про­должительности. Встречаются случаи ХЛЛ с выраженной тяжестью: быстро растет лейкоцитоз, интоксикация, быстро растут лимфо­узлы, селезенка. Монохимиотерапия лейкераном, циклофосфаном обычно неэффек­тивна. В таких случаях (это могут быть молодые люди) именно флударабин позволял получать полные ремиссии, которые тянулись месяцы и годы. Появление флударабина внесло существен­ные коррективы в тактику тера-певтического вы­жидания при ХЛЛ, так как препарат в определен­ном проценте случаев позволяет добиться полной или частичной ремиссии. Однако надежды на излечение не оправдались. Лечение может ослож­ниться появлением иммуносупрессивных состояний с тяжелыми инфекциями. Ока­залось, что ремиссии непродолжительны и не пре­вышают 21 месяц. В последнее время в лечении ХЛЛ наиболее широко используются 3 программы полихимиоте­рапии, основанные на комбинировании флудара­бина, митоксантрона, циклофосфана, дексаметазона. Осложнения от курсов, содержащих флударабин, являются существенными (агранулоцитоз, пневмония и сепсис). Имеются сообщения, что появление мабтеры (химерные антитела против поверхностного В-клеточного антигена CD20, ритуксимаб) существен­но изменило программу лечения ХЛЛ. Одна­ко при монотерапии мабтерой (4 внутривенных вливания в дозе 375 мг/м2) наблю­дается уменьшение массы опухоли лишь на ко­роткое время, что может быть связано с особен­ностями опухолевых В-клеток. Для лечения ХЛЛ ис­пользуются антитела в монотерапии или в комбинации с мабтерой - для вариантов, устойчивых к флударабину. Положи­тельный ответ наблюдается в 20% случаев. Лечение моноклональными антителами тре­бует раннего профилактического назначения ан­тибактериальной терапии в связи с развитием глу­бокого иммунодефицита. Для молодых пациентов с плохим прогнозом может быть обсужден вопрос о применении ауто-и аллогенной трансплантации. Процент полных ремиссий после аутотрансплантаций составляет 80%, а 4-летняя общая выживаемость колеблет­ся в пределах%.

Лечение осложнений хронического лимфо­лейкоза. При рецидивирующих пневмониях, очень важно проводить антибиоти­ческую терапию в дозах и сроках, обеспечиваю­щих полное выздоровление. Должны стойко нор­мализоваться температура, исчезнуть спровоци­рованная пневмонией потливость, одышка, выра­женная слабость, исчезнуть физикальные призна­ки воспаления легких (влажные звучные локаль­ные хрипы на фоне бронхиального дыхания), за­темнение в легких на рентгенограмме, если оно было. Надо помнить, что при глубокой гранулоцитопении воспаление легких может рентгеноло­гически не обнаруживаться, а аускультативная симптоматика может быть атипичной: жесткое или бронхиальное дыхание, единичные сухие хрипы, отсутствие влажных звучных хрипов. При непол­ной эффективности антибиотической терапии сле­дует вводить внутривенно иммуноглобулин. В последние годы у этих больных стал чаще встречаться туберкулез легких. Обычно он отли­чается упорством течения, требующим назначе­ния сразу 4 - 5 туберкулостатических препаратов. Особые трудности связаны с лечением ос-лож­нений, полученных на цитостатической терапии (активация цитомегаловирусной, герпетической инфекции, грибковых и бактериальных пораже­ний, резистентных ко многим препаратам). Гемолитические и иные цитолитические кризы лечат назначением стероидных гормонов в обыч­ных дозах (преднизолон 1мг/кг в сутки) в течение месяца.. При глубокой тромбоцитопении и неэффективности стероидных гормонов может оказаться полезной комбинация их с винкристином, программа VAMP (8-дневные курсы), которая бывает эффективна и при рецидиве ге­молиза после спленэктомии. Безусловно, показан преднизолон при отеке ротоглотки или носоглот­ки, возникающем при опухоли Вальдейерова коль­ца. При ХЛЛ часто приходится прибегать к спле­нэктомии. Показаниями к операции являются: гемолитические кризы при нестойком эффек­те терапии стероидными гормонами, тромбоцитопения, сопровождающаяся гемор-рагическим синдромом, падение уровня гранулоцитов до нуля, большие размеры селезенки, появление в ней болевых ощущений, инфарктов.

Показания к госпитализации. Необходимо всеми силами стараться удерживать этих боль­ных вне гематологического стационара, где слиш­ком велика опасность подхватить агрессивную госпитальную инфекцию. Основное лечение боль­ных ХЛЛ проводится амбулаторно. Безусловным показанием к госпитализации является воспаление легких, подъем тем­пературы выше 38°С. Любой цитолитический криз (гемолиз, тромбо-цитопения, агранулоцитоз) является прямым показанием к госпитализации. Почти все программы химиотерапии могут про­водиться амбулаторно. Специальный вопрос - о трудоспособности и инвалидности больных ХЛЛ. Профессии, не связанные с тяжелым физическим трудом, в большинстве случаев не сказываются на трудоспособности больных на стадии началь­ных проявлений. Но даже на фоне проводимой цитостатической терапии в описанных дозах лейкерана и циклофосфана у огромного большинства лиц умственного труда полностью или в основном сохраняется возможность продолжать свою при­вычную работу. Выдача больничного листа и перевод на инвалид­ность должны ориентироваться на фактические соматические нарушения здоровья, а не на коли­чество лейкоцитов, и тем более не на название болезни.

Профилактика и реабилитация. Профессии, не связанные с тяжелым физическим трудом, в большинстве случаев не сказываются на трудоспособности больных на стадии началь­ных проявлений. Но даже на фоне проводимой цитостатической терапии в описанных дозах лейкерана и циклофосфана у огромного большинства лиц умственного труда полностью или в основном сохраняется возможность продолжать свою при­вычную работу. Выдача больничного листа и перевод на инвалид­ность должны ориентироваться на фактические соматические нарушения здоровья, а не на коли­чество лейкоцитов, и тем более не на название болезни.

Пример диагноза

ХЛЛ, 4 стадия по Rai, прогрессирующий вариант течения, обострение. Осложнения: Анемия и тромбоцитопения иммунносупрессивного генеза. Кандидозный мукозит. Пнев-мония нижнедолевая правого легкого на фоне иммунного дефицита. Сопутствующий диагноз: ИБС: нарушение ритма сердца по типу пароксизмов фибрилляции предсердий.

Анализ крови при ХЛЛ. Формула крови состоит из зрелых лимфоцитов, могут быть единичные пролимфоциты и лимфобласты; характерны так называемые тени Гумпрехта или клетки лейколиза. В начале заболевания анемии нет, затем может развиться глубокая анемия (особенно при присоединении аутоиммунного гемолиза). Тромбоциты в норме или снижены. СОЭ ускорена. Количество лейкоцитов: умеренный лейкоцитоз или очень большой (гиперлейкоцитоз – более 100 х

Анализ крови: эритроциты 2,6 х 1012 гемоглобин 78 г/л тромбоциты 46,2 х 109 лейкоциты 68,2 х 109 формула: лимфобласты 2 % пролимфоциты 2 % п/я нейтрофилы 2 % с/я 12 % лимфоциты 80 % моноциты 2 % тени Гумпрехта 10 на 100 лейкоцитов СОЭ 38 мм. Ответ к анализу Выраженная анемия нормохромная, тромбоцитопения, лейкоцитоз, в формуле основная масса клеток зрелые лимфоциты, но есть молодые и промежуточные клетки (лимфобласты и пролимфоциты), очень патогномоничный признак тени Гумпрехта Диагноз: ХЛЛ

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности

Тесты

001. Что представляют собой тени Гумпрехта?

а) разрушенные моноциты

б) нейтрофилы, фагоцитировавшие ядерную субстанцию

в) разрушенные эритроциты

г) лимфобласты

д) разрушенные ядра лимфоцитов

002. У больного, 62 лет, похудание, слабость, одышка, периферическая лимфоаденопатия. Узлы безболезненные, подвижные. Гемоглобин 120 г/л лейкоциты 117,0 х 1012 в формуле преимущественно зрелые лимфоциты 75%. СОЭ 20 мм. Предварительный диагноз?

а) ОЛ

б) ХЛЛ

в) лимфогрануломатоз

г) лимфосаркома

д) лейкемоидная реакция

003. Больная, 68 лет, в течение нескольких месяцев отмечает увеличение периферических лимфоузлов. Самочувствие удовлетворительное. Гемоглобин 100 г/л лейкоциты 27,6 х 109 в формуле 60% лимфоцитов. Предварительный диагноз?

а) лимфогрануломатоз

б) ОЛ

в) ХЛЛ

г) лимфосаркома

д) инфекционный мононуклеоз

004. Показания для активной химиотерапии при ХЛЛ, кроме:

а) во всех случаях установления диагноза

б) признаки прогрессирования болезни

в) лейкоцитоз более 100,0 х 109

г) появление анемии

д) появление тромбоцитопении

005. У больной, 35 лет, нескольких недель периодически субфебрилитет, увеличение шейных лимфоузлов, потливость, кожный зуд. Гемоглобин 110 г/л лейкоциты 6,6 х 109 формула без особенностей, СОЭ 36 мм. Предварительный диагноз?

а) лимфогрануломатоз

б) ОЛ

в) ХЛЛ

г) лимфосаркома

д) инфекционный мононуклеоз а

006. ХЛЛ:

а) самый распространенный вид лейкоза

б) характеризуется доброкачественным течением

в) возникает в пожилом возрасте, во многих случаях не требует цитостатической терапии

007. У больного, 60 лет, увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, мягкой кон-систенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Увеличена селезенка. Нв 100 г/л лейкоциты 39,0 х 109 лимфоциты 85% моноциты 3%. В пунктате костного мозга 63% лимфоцитов. Ваш диагноз?

а) ОЛ

б) ХЛЛ

в) инфекционный мононуклеоз

г) цирроз печени

д) лимфогрануломатоз

008. Укажите особенность увеличения лимфоузлов при ХЛЛ:

а) каменистой плотности

б) с признаками воспаления

в) сращенные с кожей

г) умеренной плотности, тестоватые

009. Под лимфоаденопатией понимают:

а) лимфоцитоз в периферической крови

б) высокий лимфобластоз в стернальном пунктате

в) увеличение лимфоузлов

010. При ХЛЛ верно все перечисленное, кроме:

а) главной причиной анемии является лимфоидная метаплазия костного мозга

б) в начальном периоде болезни отмечается эозинофильно - базофильная ассоциация

в) возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии

г) средством выбора является циклофосфан или хлорбутин

011. Больной, 53 лет, жалуется на слабость, похудание, субфебрилитет. Умеренная пери-ферическая лимфоаденопатия. В крови: гемоглобин 120 г/л эритроциты 3,6 х 1012 лейкоциты 76,8 х 109 формула 61% лимфоцитов. Поставьте предварительный диагноз:

а) лимфогрануломатоз

б) ОЛ

в) ХЛЛ

г) лимфоцитома

д) лимфосаркома

012. ХЛЛ:

а) встречается только в детском и молодом возрасте

б) всегда характеризуется доброкачественным течением

в) никогда не требует цитостатической терапии

г) в стернальном пунктате более 30% лимфоцитов

013. При ХЛЛ в терминальной стадии встречается все, кроме:

а) рефрактерность к терапии лейкераном

б) тромбоцитоз

в) инфекционные осложнения

г) значительная спленомегалия

д) кахексия

014. У больной лихорадка 38,2°, боли в горле, увеличение шейных лимфоузлов и селе-зенки. Лейкоциты 5,0 х 109 из них 80% лимфоцитов, многие из которых атипичные. АСТ 200 ед, билирубин, ЩФ в норме. Диагноз?

а) ОЛ

б) СКВ

в) инфекционный мононуклеоз

г) милиарный туберкулез

015. У больной увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов. Анализ крови: гемоглобин 100 г/л эритроциты 3,0 х 1012 лейкоциты 17,6 х 109 из них 60% лимфоцитов. Вероятный диагноз?

а) лимфогранулематоз

б) ОЛ

в) ХЛЛ

г) лимфосаркома

д) инфекционный мононуклеоз

016. У 35-летней больной увеличение шейных и медиастинальных лимфатических узлов. СОЭ 30 мм. В биоптате шейного лимфоузла. обнаружены гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток при отсутствии казеозного некроза. Вероятный диагноз?

а) туберкулез лимфоузлов

б) саркоидоз

в) инфекционный мононуклеоз

г) лимфогранулематоз

д) неспецифический лимфоаденит

017. При ХЛЛ часто встречаются:

а) спленомегалия

б) лимфоаденопатия

в) клетки лейколиза

г) все перечисленное

018. У больного увеличенные периферические лимфоузлы, мягкой консистенции, безбо-лезненные, не спаянные между собой и с кожей, увеличена селезенка. Нв 100 г/л эритроциты 3,0 х 1012 тромбоциты 165,0 х 109 ретикулоциты 1,9% лейкоциты 39,0 х 109 п/я 2 с/я 10 лимфоциты 85 моноциты 3. Диагноз?

а) ОЛ

б) ХЛЛ

в) инфекционный мононуклеоз

г) туберкулез

д) лимфогранулематоз

019. Вероятной причиной анемии у больного ХЛЛ в развернутую стадию может быть:

а) нарушение порфиринового обмена

б) дефицит железа

в) дефицит фолиевой кислоты

г) аутоиммунный гемолиз

020. У больного, 63 лет, слабость, одышка, похудание, увеличение шейных и подмы-шечных лимфоузлов, безболезненных, подвижных. Гемоглобин 82 г/л эритроциты 2,7 х 1012 лейкоциты 127,0 х 109 лимфоцитов 62%, преимущественно зрелые формы. СОЭ 19 мм/час. Ваш диагноз?

а) туберкулез лимфоузлов

б) ХЛЛ

в) лимфогранулематоз

г) лимфосаркома

д) лейкемоидная реакция

021. Для какой формы ХЛЛ характерно значительное увеличение лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе?

а) спленомегалической

б) классической

в) доброкачественной

г) костномозговой

д) опухолевой

022. Какие осложнения наиболее характерны для ХЛЛ?

а) тромботические

б) инфекционные

в) кровотечения

023. Генерализованная лимфоаденопатия редко выявляется при:

а) ВИЧ

б) инфекционный мононуклеоз

в) малярии

г) ХЛЛ

д) лимфогранулематозе

024. Если у больного имеется увеличение лимфатических узлов, увеличение селезенки, лейкоцитоз с лимфоцитозом, то следует думать о:

а) лимфогранулематозе

б) ОЛЛ

в) ХЛЛ

г) ХМЛ

д) эритремии

025. У больного, 56 лет, потливость, тяжесть в подреберьях. Увеличены печень, селезенка, безболезненные подмышечные лимфоузлы. Нв 120 г/л, эритроциты 3,6 х 1012 тромбоциты 155,0 х 109 лейкоциты 125,0 х 109 лимфоцитов 86. Диагностирован ХЛЛ. В каком лечении нуждается данный больной?

а) цитостатики

б) преднизолон

в) антибиотики

г) удаление лимфоузлов

д) облучение лимфоузлов

026. У 65-летнего больного случайно выявлен абсолютный лимфоцитоз (при количестве лейкоцитов 35,0 х 109 лимфоцитов 60%), тени Гумпрехта. Количество тромбоцитов и уровень гемоглобина в пределах нормы, в миелограмме 40% лимфоцитов. Диагноз?

а) ХМЛ

б) ХЛЛ

в) ОЛ

г) множественная миелома

027. При каком заболевании могут быть обнаружены тени Гумпрехта?

а) ОЛ

б) ХМЛ

в) ХЛЛ

г) лимфогрануломатоз

д) В12 – дефицитная анемия

028. При лечении больного ХЛЛ с умеренно выраженной лимфоаденопатией, сплено-мегалией, лейкоцитозом препаратом выбора является:

а) преднизолон

б) хлорбутин

в) циклофосфан

г) гидреа

029. Что не характерно для ХЛЛ?

а) увеличение лимфатических узлов

б) спленомегалия

в) инфекционные осложнения

г) аутоиммунная гемолитическая анемия

д) патологические переломы костей

030. У 32- летнего больного в течение месяца отмечаются лихорадка до 38О, устойчивая к антибиотикам, гипергидроз. Выявлено увеличение шейных лимфоузлов, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50 мм в час. Что избрать для верификации диагноза?

а) биопсию лимфоузла

б) стернальную пункцию

в) назначение антибактериальной терапии

г) пробное назначение глюкокортикостероидов

031. Больной, 64 лет, не предъявляет жалоб, консультирован в связи с выявленным лим-фоцитозом. Гематологом диагностирован хронический лимфолейкоз. Ваша тактика?

а) наблюдать амбулаторно, воздержаться от лечения

б) назначить цитостатики

в) назначить преднизолон

г) провести лучевую терапию

032. У больной, 39 лет, увеличен лимфоузел в правой подключичной области размером 1,5 х 2см, тестоватой консистенции, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. Анализ крови без изменений. Укажите оптимальный метод для уточнения диагноза:

а) анализ крови

б) рентгенография грудной клетки

в) стернальная пункция

г) УЗИ органов брюшной полости

д) биопсия лимфоузла

033 У больного потливость, утомляемость, тяжесть в подреберьях. увеличены печень, селезенка, подмышечные лимфоузлы. Нв 120 г/л эритроциты 3,8 х 1012 тромбоциты 155,0 х 109 лейкоциты 25,0 х 109 лимфоциты 86%. После пункции поставлен диагноз хронический лимфолейкоз. Выберите лечение:

а) цитостатики (хлорбутин, эндоксан)

б) преднизолон

в) антибиотики

г) удаление лимфоузлов

д) облучение лимфоузлов

Ситуационные задачи

Задача № 1. Больной, 45 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение шейных лимфоузлов. Заметил увеличенные узлы 2 недели назад во время бритья. Самочувствие хорошее, работоспособность не снижена. При осмотре: состояние больного удо-влетворительное, питание сохранено. Температура тела субфебрильная. В анализе крови: гемо-глобин 140 г/л эритроциты 4,5 х 1012 тромбоциты 210,0 х 109 лейкоциты 16,8 х 109 СОЭ 6 мм формула: п/я 1% с/я 44% э1 % мон 3% лимфоциты 51 %.

1.Выделить клинические синдромы

2.О какой патологии должен подумать участковый врач?

3.Каким специалистам показать больного?

4.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача № 2. Больной, 61 года, жалуется на потливость, слабость, увеличение лимфоузлов, гнойничковые высыпания на коже. Впервые отметил увеличение лимфоузлов год назад, но не придал этому значения. В последнее время самочувствие ухудшилось, наросла слабость, появились высыпания на коже. Объективно: правильного телосложения, питание сохранено. Кожные покровы влажные, липкие, на коже множество гнойничков. Пальпируются все группы периферических лимфоузлов (шейные, подмышечные, паховые). Узлы плотновато-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и подкожной клетчатой. В легких перкуторно коробочный звук, аускультативно жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена, селезенка выступает из-под реберной дуги на 6 см. Анализ крови: гемоглобин 100 г/л эритроциты 3,3 х 1012 лейкоциты 96,2 х 109 тромбоциты 123,4 х 109 СОЭ 40 мм. Формула п/я 1 с/я 10 лимфоциты 84 пролимфоциты 3 лимфобласты 2 . Тени Гумпрехта 33 на 100 лейкоцитов.

1.Сформулируйте основной диагноз и

2. Какая сопутствующая патология есть у данного больного?

3.Наметьте план дообследования больного.

4.Назначьте терапию.

Задача № 3. Больной, 42 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку в покое, надсадный сухой кашель, отек лица и передней грудной стенки. Больным себя считает несколько месяцев. При осмотре: лицо одутловато и цианотично, в зеве - гипертрофия миндалин, на шее набухшие шейные вены, передняя грудная стенка отечна, на ней подчеркнутый венозный рисунок. Подмышечные узлы в виде конгломератов. Живот увеличен в объеме, вокруг пупка пальпируется конгломерат лимфоузлов.

1.Какой клинический синдром отягощает самочувствие больного.

2.Перечислите заболевания, при которых может встретиться подобный синдром.

3.План уточнения диагноза.

4.План лечения

Задача № 4. Больной. 57 лет, болен около 8 лет, были многократные обострения, по поводу которых лечился преднизолоном и хлорбутином. Основным проявлением болезни является потливость, увеличение периферических лимфоузлов до 3 - 4 см, узлы безболез-ненные, неплотные. Увеличен живот, пальпируются печень (+ 4 см) и селезенка (+ 8 см). В анализе крови: лейкоциты 44,2. Формула 88 % лимфоцитов 2% пролимфоцитов 10% нейтрофилов. Получает терапию в стационаре. Два дня назад отметил, что потемнела моча, появилась желтушность склер, стала нарастать слабость. Гемоглобин со 130 г/ л упал до 86 г/л. В крови появился ретикулоцитоз - 9%.

1.Выделите клинические синдромы и сформулируйте основной диагноз.

2.Выделите осложнение.

3.Наметьте план уточнения диагноза осложнения.

4.Тактика лечения больного.

Задача № 5. Больной, 65 лет, обратился по поводу увеличения лимфоузлов разных групп, что он заметил несколько недель назад. Наблюдается по поводу гипертонической болезни, получает бета - блокаторы. Объективно: прощупываются увеличенные лимфоузлы, шейные, подмышечные, паховые, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb 88 г/л лейкоциты 75109/л п/я 2%, с/я 8%, лимф. 90%, тромб. 100109/л

1.Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома?

2.Возможная причина анемии?

3..Какие прочие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4.Требуется ли активное лечение? Какое?

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий

Осложнения при ХЛЛ

Новое в лечении ХЛЛ

Неходжкинские лимфомы

8. Рекомендуемая литература

Обязательная

1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. , ,

.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-

Дополнительная

1	Аритмология: клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований /	М.: ГЭОТАР-Медиа	2010
2	Артропатии: диагностика и лечение / сост. , ,	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
3	Атлас по вызванным потенциалам мозга /	Иваново : ПрессСто	2011
4	Атлас по электрокардиографии /	Иваново: ПрессСто	2010
5	Болезни сердца и сосудов / под ред. Дж.	М.: ГЭОТАР-Медиа	2011
6	Ведение больных с обострением бронхиальной астмы: учебное пособие для студ. 6 курса по спец.- лечебное дело /сост. , ,	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
7	Внезапная сердечная смерть /	М.: ГЭОТАР-Медиа	2011
8	Внутренние болезни: эндокринология, профпатология, военнополевая терапия: стандарты практических знаний и умений студентов 4-6 курсов по спец.- лечебное дело / сост. , , и др.	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
9	Восстановительная медицина: учебное пособие / под ред. и др.	Ростов н/Д.: Феникс	2012
10	Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии / ред. ; науч. ред	М. : Медиа Медика	2011
11	Гипертрофическая кардиомиопатия /	М.: ГЭОТАР-Медиа	2011
12	Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме и хронической обструктивной астме и хронической обструктивной болезни легких: учебное пособие для студ. по спец.- лечебное дело / , ,	Красноярск: КрасГМУ	2010
13	Дифференциальный диагноз / М. Мументалер	СПб.: Медпресс-информ	2012
14	Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в 2 ч.): учебное пособие для студентов / , , и др.	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
15	Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность: руководство /	М.: ГЭОТАР-Медиа	2010
16	Ивашкин, внутренних болезней. Кардиология : учеб. пособие / ,	М.: ГЭОТАР-Медиа	2011
17	Ивашкин, внутренних болезней. Пульмонология : учеб. пособие / ,	М.: ГЭОТАР-Медиа	2011
18	Интервенционная кардиология /	М.: ГЭОТАР-Медиа	2010
19	Инфекционный эндокардит : метод. пособие / , ,	Красноярск : Дарма печать	2011
20	Ишемическая болезнь сердца (распространенность, профилактика, адаптация и реадаптация в различных экологических условиях) / , , [и др.] ; отв. ред [и др.].	Красноярск : КрасГМУ	2011
21	Клиническая пульмонология: учебное пособие по респираторной медицине для врачей первичного звена /, , и др.; под ред. .-	Красноярск: тип. КрасГМУ	2010
22	Клиническая рекомендации. Эндокринология / под ред.	М.: ГЭОТАР-Медиа	2010
23	Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии /	М. : Медпресс информ	2011
24	Легочные кровотечения /, , и др	М.: МЕДпресс-информ	2011
25	Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов : нац. руководство / гл. ред .	М. : ГЭОТАР-Медиа	2011
26	Мультиспиральная компьютерная томография сердца /	М.: ГЭОТАР-Медиа	2011
27	Острый инфаркт миокарда / сост. ,	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
28	Райдинг, Э. Эхокардиография. Практическое руководство / Э. Райдинг ; пер. с англ. .	М.: Медпрессинформ	2010
29	Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью.	Томск: SТТ	2010
30	Сенильный аортальный стеноз и внутрисердечный кальциноз /	М.: ГЭОТАР-Медиа	2012
31	Струтынский, : анализ и интерпретация / .	М.: Медпрессинформ	2011
32	Функциональная диагностика нервных болезней : рук. для врачей /	М. : Медпресс информ	2012
33	Церебральный инсульт. Нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения. Атлас исследований /	М. : ГЭОТАР-Медиа	2012
34	Шахнович, коронарный синдром с подъемом сегмента ST : рук-во для врачей / .	М. : ГЭОТАР-Медиа	2010
35	Электрокардиография / Мурашко, Струтынский	М.: Медпрессинформ	2011
36	Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. , , [и др.]. – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=34431	Красноярск : КрасГМУ	2013
37	Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в г. Красноярске [Электронный ресурс] : метод. рекомендации / , , [и др.]. – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=35070	Красноярск : КрасГМУ	2013
38	Факторы риска хронической обструктивной болезни легких. Лечение табачной зависимости : метод. рекомендации для студентов 5-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - "Лечебное дело" / сост. , ,	Красноярск : КрасГМУ	2013
39	Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39020	М. : б/и	2013
40	Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39018	М. : б/и	2013
41	Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39007	М. : б/и	2013
42	Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39013	М. : б/и	2013
43	Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39017	М. : б/и	2013
44	Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , [и др.]. – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39009	М. : б/и	2013
45	Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / , , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ	2013
46	Тарасова, кишечника. Клиника, диагностика и лечение : учеб. пособие / ,	СПб. : СпецЛит	2013
47	Заболотных, суставов : рук. для врачей /	СПб. : СпецЛит	2013
48	Трухан, органов дыхания : учеб. пособие / ,	СПб. : СпецЛит	2013
49	Диагностика и лечение легочной гипертензии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39011	М. : б/и	2013
50	Классификации заболеваний внутренних органов : учеб. пособие / ред. ,	СПб. : СпецЛит	2013
51	Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. , , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ	2014
52	Применение физических факторов в восстановительном лечении больных сочетанной патологией. Т.3. Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, ревматоидный артрит, подагра / , , [и др.] ; ред.	Красноярск : Новые компьютерные технологии	2013
53	Яковлев, систолическая артериальная гипертензия в пожилом возрасте (патогенез, клиника, лечение) / ,	Ставрополь : СтГМА	2012
54	Санаторная кардиологическая реабилитация / , , [и др.]	СПб. : СпецЛит	2013
55	Литовский, и гипертоническая болезнь: вопросы патогенеза, диагностики и лечения / ,	СПб. : СпецЛит	2013
56	Липовецкий, и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты (диагностика, течение, профилактика) : рук. для врачей /	СПб. : СпецЛит	2013
57	Липовецкий, болезнь с позиций общей патологии : рук. для врачей /	СПб. : СпецЛит	2013
58	Липовецкий, , атеросклероз и их связь с ишемической болезнью сердца и мозга : рук. для врачей и студентов-медиков /	СПб. : Эко-Вектор	2012
59	Соловьева, аспекты формирования диастолической дисфункции правого желудочка у больных атопической бронхиальной астмой / , ,	Красноярск : Печатный двор	2014
60	Никулина, гипертонии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / , . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=41668	Красноярск : КрасГМУ	2014
61	Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39022	М. : б/и	2013
62	Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. , , . – Режим доступа: http://krasgmu. ru/index. php? page[common]=elib&res_id=39014	М. : б/и	2013

Электронные ресурсы

1.Электронная библиотека КрасГМУ

2. БД Медицина

3.Медиатека КрасГМУ

4.БД MedArt

5.БД Гении медицины

6.Ресурсы Интернет