Благотворительная программа «Я дышу!»

Приложение 1.1.

Регион/город			Регистрационный номер
Все записи в этом поле заносятся только организаторами Программы

Благотворительная программа «Я дышу!»

КОНКУРС

проектов, направленных на оказание помощи больным муковисцидозом через распространение практики кинезитерапии в регионах России

(конкурс «Кинезитерапия»)

ФОРМА ЗАЯВКИ НАПРАВЛЕНИЕ 1.

Организация-заявитель полное название организации, которая подает заявку
Инициативная группа Название, город Если проект не предусматривает участия инициативной группы, данный раздел не заполняется
Учреждение здравоохранения/соцзащиты полное название государственного или муниципального учреждения здравоохранения/соцзащиты, в партнерстве с которым представлен проект
Название проекта не более 10 слов
Запрашиваемая сумма в рублях (не более руб.)
Продолжительность проекта	______ месяцев, дата начала – дата окончания
Руководитель проекта ФИО, место работы и должность
Регион, город, район

Раздел 1. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ

Контактная информация организации – заявителе

Организация-заявитель полное название организации, которая подает заявку
Адрес организации (с указанием индекса)
Адрес электронной почты	Указывайте, пожалуйста, работающий электронный адрес, на него будет отправлена все информация по конкурсу.
Руководитель организации Ф. И.О.
Должность
Телефон / факс (с указанием кода города)
Бухгалтер организации Ф. И.О.
Телефон / факс (с указанием кода города)

Банковские реквизиты организации-заявителя

Название организации как указывается в платёжных поручениях
ИНН
Расчётный счёт
Банк получателя
Отделение банка если есть
Корреспондентский счёт
БИК
Любая иная банковская информация, которая должна быть отражена в платежном поручении при переводе средств (КБК, л/с и т. д.)

Общая информация о деятельности организации-заявителя (объем – не более 1 страницы)

Укажите, пожалуйста, цели и задачи организации (согласно Уставу), количество сотрудников организации (штатных сотрудников и добровольцев), основную деятельность, реализованные проекты.

Какими ресурсами обладает организация-заявитель Помещения, оборудование, кадры и их квалификация

Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЕ (объем – не более 1 страницы)

Если в проекте не подразумевается участие инициативной группы в качестве основного инициатора проекта, то:
- не заполняйте этот раздел;
- удалите этот раздел из заявки – в целях экономии места.

Ответственное лицо от инициативной группы

Руководитель проекта

ФИО полностью
Телефон/факс, мобильный тел.
E-mail

Общая информация о деятельности инициативной группы

Цели и дата создания инициативной группы Согласно Протоколу общего собрания инициативной группы

Опыт предыдущей деятельности инициативной группы

Если есть – дайте краткое описание

Ресурсы, которыми обладает инициативная группа
Укажите, какими ресурсами для выполнения проекта обладает инициативная группа: специалисты соответствующей квалификации, информационные ресурсы, помещение, офисное оборудование и т. д.

Описание взаимоотношений между инициативной группой и организацией-заявителем

Состав инициативной группы Заполните в таблице разделы о каждом из основных участников проекта от инициативной группы
№	ФИО полностью	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1
2
…

Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ/СОЦЗАЩИТЫ

Контактная информация учреждения здравоохранения/соцзащиты

Учреждение здравоохранения/соцзащиты полное название учреждения
Адрес учреждения (с указанием индекса)
Адрес электронной почты
Руководитель учреждения Ф. И.О.
Должность
Телефон /факс (с указанием кода города)
Ответственное лицо по проекту Ф. И.О.
Должность
Телефон /факс (с указанием кода города)

Общая информация о деятельности учреждения здравоохранения/соцзащиты (объем – не более 1 страницы)

Ресурсы учреждения для реализации проекта

Раздел 4. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

Описание эпидемиологии по заболеванию муковисцидоз в регионе/городе/районе

Приведите данные о количестве больных МВ в регионе и отдельно в городе, где будет создаваться кабинет КТ, о предоставляемом лечении, работающих специалистах; опишите, какую помощь могут получать больные муковисцидозом в регионе/городе/районе, какая помощь недоступна

Укажите, есть ли больные с сепацией. Если да, то опишите, как будут организованы занятия с ними.

Реализация подготовительного этапа

Ответьте, пожалуйста, на вопросы:

1.  Опишите выделенное помещение и его состояние:

Площадь
Наличие окон
Наличие отдельного входа
Наличие или возможность установки раковины

2.  Если требуется ремонт, представьте следующую информацию:

Дата начала и окончания ремонта	дата начала – дата окончания
Объем работ (что необходимо сделать)
Какая организация будет выполнять ремонт
Кто будет закупать материалы для ремонта
Кто является ответственным в проекте за ремонт помещения

3. Опишите, как будет организована закупка оборудования и инвентаря

Срок окончания закупки основного оборудования и инвентаря
Кто будет закупать оборудование, кто будет устанавливать оборудование (ФИО, должность и контакты)
Кто является ответственным в проекте за закупку и установку оборудования (ФИО, должность и контакты)

* В бюджете проекта перечислите все закупаемое оборудование и инвентарь!

4. Кинезитерапевты проекта

Укажите ФИО, контактную информацию (телефон и e-mail), место работы и должность специалиста(ов), которые будут проходить обучение кинезитерапии, заниматься с больными муковисцидозом и консультировать родителей. Укажите его занятость в проекте.

	ФИО	Контакты (телефон и e-mail)	Место работы и должность
Кинезитерапевт 1.
Кинезитерапевт 2*.

* Если количество больных таково, что требуется больше одного кинезитерапевта, либо если его занятость по основному месту работы не позволяет ему охватить всех больных, привлеките в проект второго кинезитерапевта и представьте информацию о нем.

Условия и план работы кабинета

Ответьте, пожалуйста, на вопросы:

Планируемая дата открытия кабинета «___»_______________201__ года

1. Сколько часов в день и сколько дней в неделю будет работать кабинет?

2. Будет ли кабинет использоваться в остальное время, если да, то кем и как?

3. Будут ли взрослые больные заниматься в кабинете?

4. Кабинет будет работать для (подчеркните нужное):

·  больных, находящихся на госпитализации,

·  для амбулаторных больных,

для стационарных и амбулаторных больных.

5. Для какой территории будет работать кабинет?

6. Каким образом больные и родители будут оповещены о начале работы кабинета, как будет проводиться запись на занятия? Кто будет ответственным за это направление работы в проекте?

Иная деятельность в проекте

Если проект предусматривает иную деятельность, кроме занятий кинезитерапией с больными, опишите ее здесь.

1. Индивидуальные или групповые консультации родителей по вопросам кинезитерапии

Будут ли консультации обязательными, как они будут организованы, кто их будет проводить, как часто, кто будет оповещать родителей о времени и месте консультации.

2. Супервизию работы кинезитерапевтов и/или консультации для кинезитерапевтов.

Опишите, каким образом будет организована супервизия/консультации – по телефону, приезд специалиста, по электронной почте. Предусмотрите расходы на эту деятельность в бюджете проекта.

3. Распространение информации о работе кабинета КТ, о значении кинезитерапии в жизни больных МВ для просвещения и привлечения внимания больных, родителей, специалистов.

Если вы планируете издание материалов (в печатной или электронной формах), представьте для каждого: краткое содержание, объем, тираж, информацию о том, для кого предназначено издание, как оно будет распространяться, кто в проекте будет ответственным за его разработку, издание и распространение.

Если вы планируете проведение информационных или обучающих мероприятий (школы МВ, круглые столы, семинары и пр.), представьте для каждого: цель, содержание, целевую аудиторию, выступающих, длительность, место и время проведения, кто в проекте будет ответственным за его подготовку и проведение[1].

Состав исполнителей проекта

От организации - заявителя
№	ФИО полностью	Занимаемая должность в организации	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1			Руководитель проекта или Координатор проекта
2			Бухгалтер проекта[2]
…
…

От инициативной группы
№	ФИО полностью	Основное место работы, должность	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1			Руководитель проекта
2
…
…

Привлекаемые (внешние) специалисты
№	ФИО полностью	Основное место работы, должность	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1			Кинезитерапевт
…

Ожидаемые результаты проекта

Укажите основные результаты, которые планируется достичь в ходе реализации проекта, планируемое число больных, которые получат помощь, родителей, которые получат консультации (если применимо)

Запланируйте результаты иной деятельности по проекту.

Перспективы проекта после окончания финансирования

Перечислите ваши действия в ходе реализации данного проекта, которые позволят продолжать занятия кинезитерапией для больных муковисцидозом по завершении его финансирования.

Раздел 5. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА

Заявка должна включать в себя подробный постатейный бюджет, отражающий все предполагаемые затраты по проекту.

Бюджет заявки должен быть составлен в рублях. Выплаты по проекту будут производиться в рублях на расчетный счет организации-заявителя.

Программа не поддерживает такие статьи расходов как “Непредвиденные расходы”, “Представительские расходы”, “Иные расходы”, “Строительство”, “Приобретение мобильных телефонов и оплата мобильной связи”.

В том случае, если проект выполняется инициативной группой, оплата труда членов инициативной группы (если предусмотрена в проекте) должна быть представлена в бюджете проекта в статье «Оплата труда привлеченных специалистов», поскольку они не являются штатными сотрудниками организации-заявителя.

Просим вас предоставить как можно более точные и обоснованные цифры по расходам по вашему проекту. Все суммы должны быть указаны в рублях. Помимо этих данных необходимо представить комментарии по расходам по каждой статье (см. раздел «Комментарии к бюджету). В комментариях необходимо описать виды расходов, обосновать размер выбранных стоимостей. Если планируется использовать собственные средства организации-заявителя, укажите это в комментариях к соответствующей статье расходов. Комментарии нужны для того, чтобы максимально предупредить возникновение вопросов, которые могут появиться у экспертов в процессе оценки вашей заявки.

1.  ОБЩИЙ БЮДЖЕТ

	Статьи бюджета	Запрашиваемая сумма в рублях
1	Оплата труда исполнителей проекта (включая страховые взносы)
2	Оплата труда привлеченных специалистов (включая страховые взносы)
3	Оборудование
4	Инвентарь
5	Командировочные и транспортные расходы
6	Материалы для ремонта
7	Офисные принадлежности
8	Расходы на проведение мероприятий
9	Издательские расходы
10	Услуги банка
	ИТОГО:

2.  ПОСТАТЕЙНЫЙ БЮДЖЕТ

1. Оплата труда исполнителей проекта (штатных сотрудников организации)
должность в проекте	оплата при 100% занятости в месяц	% занятости по проекту	кол-во месяцев	Запрашиваемая сумма за весь проект
Руководитель проекта	ХХ	30	5
Бухгалтер	ХХ	20	5
…
Подитог
Страховые выплаты	Ставка страховых взносов ____ %
ВСЕГО

2. Оплата труда привлеченных специалистов
должность в проекте	оплата труда за единицу (час, день, месяц)	единица	количество единиц	Запрашиваемая сумма за весь проект
Кинезитерапевт	XX	месяц	6
…
Подитог
Страховые выплаты	Ставка страховых взносов ____ %
ВСЕГО

3. Оборудование
наименование	цена за единицу	количество	Запрашиваемая сумма за весь проект
	ХХ	1	ХХ*1=ХХХ
…
ВСЕГО

4. Инвентарь
наименование	Запрашиваемая сумма за весь проект
…
ВСЕГО

* и так далее по другим статьям бюджета

3.  КОМЕНТАРИИ К БЮДЖЕТУ

В данном разделе необходимо представить подробное обоснование запрашиваемых средств по каждой статье расходов в описательной форме.

Если планируется использовать собственные средства организации, укажите их в этом разделе.

Благодарим Вас за участие в Конкурсе!

[1] В рамках конкурса не поддерживаются научные конференции и семинары, а также любые мероприятия, подразумевающие приглашение участников или выступающих за счет средств проекта (иногородних, иностранных)

[2] Должен быть штатным или привлеченным сотрудником организации-заявителя