Место для
фото к Правилам аттестации граждан
на право управления маломерным судном
М. П.
Личная карточка судоводителя
(При утере не возобновляется)
Председателю экзаменационной комиссии ГИМС МЧС
России по Оренбургской области
от ____________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
______кв._________
(домашний адрес)
Заявление
Прошу заменить удостоверение на право управления маломерным судном, выданное
__________________________ на удостоверение нового образца
(указать дату выдачи)
_______________________________________________________________________
(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка, гарусное, гидроцикл)
В районе _________________________________________________________________
(указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)
Представляю документы:
1. Свидетельство о прохождении курсов судоводителей № 000 от 01.01.2001
(наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)
2. Мед. справка №24 от 10.02.09 г. выданная 1 гор. Больницей г. Оренбург
(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)
3. _Фотографии 3х4 – 2 штуки
(фотографии 3х4 – 2 шт., другие документы – наименование и дата выдачи)
4. _Квитанция об оплате гос. пошлины № 000 от 12.03.06 г._______
(другие документы, указать)
Предъявлен: паспорт № 55выданный 15.06.03 года
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, регистрация -
Ленинским Р Оренбурга______________________________
заполняется секретарем комиссии в день экзамена)
"_16_"__апреля_____2010г. ___ W _____
(подпись заявителя)
Решение о допуске к экзаменам _______________________________________
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись; при отказе – обоснование, дата, подпись)
(оборотная сторона)
На основании Протокола заседания экзаменационной комиссии от
"___"___________20___г.
№_____________________________________________________выдано удостоверение
(фамилия, имя, отчество судоводителя)
серии "______" № ____________на право управления____________________________
(тип судна (судов); площадь парусов)
в районе (районах) плавания:_________________________________________________
Председатель экзаменационной комиссии______________________________________
(наименование инспекторского подразделения)
_________________________________________________________________________
(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)
"____" ________ 20___г. __________________ ________________
(подпись председателя комиссии) (фамилия, инициалы)
м. п.
