Тема: «Цельная кровь, компоненты, препараты крови»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России

Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ преподавателя

по дисциплине «Трансфузиология»

для специальности все специальности клиническая ординатура смежные дисциплины

К практическому ЗАНЯТИЮ № 4

ТЕМА: «Цельная кровь, компоненты, препараты крови»

Индекс темы ОД. О.02.02.5.1

Утверждены на кафедральном заседании

протокол от «14»_июня 2012 г.

Заведующий кафедрой

д. м.н., профессор _______ _

Составитель:

д. м.н., профессор ____ ____

Красноярск

2012

1.  Занятие №4

Тема: «Цельная кровь, компоненты, препараты крови»

2.  Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3.  Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, проблемное изложение в обучении, исследовательский.

4.  Значение темы: трансфузия любого компонента крови является, по сути, операцией по трансплантации донорской ткани, т. е. сложной процедурой, которая может иметь осложнения; поэтому знания и практические навыки по вопросам получения и применения цельной крови, компонентов и препаратов крови имеют большое значения для врача-клинициста.

Цели обучения:

Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну;

Учебная цель: обучающийся должен обладать способностью и готовностью назначать больным адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора трансфузионной терапии больным.

5.  Место проведения практического занятия: учебная комната.

6.  Оснащение занятия: слайды, ПК и мультимедийное оборудование, схемы (Переносчики газов крови, Компоненты свертывающей системы крови).

7.  Структура содержания темы

Хронокарта практического занятия

№ п\п	Этапы практического занятия	Продолжитель ность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели	5	Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений	10	Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи.
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	5	Инструктаж обучающихся преподавателем
5.	Работа обучающихся под контролем преподавателя (текущий контроль): а) работа в операционной с донорами б) заслушивание и обсуждение рефератов по теме в) обсуждение вопросов темы - круглый стол г) выявление типичных ошибок	50	Работа: а) в операционной б) работа с презентациями в) ведение диалога и дискуссии
6.	Итоговый контроль знаний письменно или устно.	10	Тесты по теме, ситуационные и типовые задачи.
7.	Задание на дом.	5	Учебно-методические разработки следующего занятия.
	Всего	90

8. Аннотация:

1.Общие сведения о переливании крови.

Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или от самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Многие годы цельная кровь считалась универсальной трансфузионной средой, обладающей многосторонним действием. Результатом этого стало отношение к переливанию цельной крови как к процедуре несложной, с широким спектром показаний, основанных на предполагаемом заместительном, гемостатическом, стимулирующем, дезинтоксикационном и трофическим механизме ее действия. Столь широкое применение переливаний крови привело к появлению значительного числа реакций и осложнений, суть которых стала ясной в результате ретроспективного анализа, а также достижений современной иммунологии.

В настоящее время переливание крови следует расценивать как операцию трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови, развитием аллосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, а также, при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции «трансплантат против хозяина». При переливании цельной крови реципиент получает, помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов), функционально незрелые тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови.

Все это заставило пересмотреть отношение к переливанию крови и выдвинуть новые подходы к трансфузионной терапии, основанные на принципе возмещения конкретных, недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии.

Разработка общедоступных методов получения отдельных компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что ПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ НЕТ. Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь.

Другим основным положением современной трансфузиологии является принцип «один донор - один реципиент», суть которого сводится к использованию в лечении одного больного переливаний компонентов крови заготовленных от одного или минимального числа доноров. Приведение в жизнь данного принципа позволяет резко уменьшить частоту и выраженность аллосенсибилизации у реципиентов, существенно снизить риск передачи вирусных и других инфекций.

2. Организационные принципы переливания крови и ее компонентов.

Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия одногруппной по системе АВО крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0(I) резус-отрицательной («универсальный донор») реципиенту с любой группой крови в количестве до 500мл (за исключением детей). Кровь доноров А(I I) или В(I I I) резус-отрицательных можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и (в экстренных ситуациях) реципиенту с АВ(I V) группой независимо от его резус принадлежности.

Соответственно, при отсутствии возможности переливания одногруппной крови, может быть перелита кровь (эритроцитная масса) 0(I) резус-положительной группы резус-положительному реципиенту любой группы по системе АВО. Кровь группы А(I I) или В(I I I) резус-положительная может быть перелита резус-положительному реципиенту с группой АВ(IV). Во всех случаях абсолютно обязательным является проведение до начала переливания пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы в начале переливания.

В особых случаях (изосенсибилизация, наличие антител редкой специфичности и др.) требуется индивидуальный подбор донорской крови (или эритроцитов) и проведение дополнительных проб на совместимость, обеспечивающих выявление аллоиммунных антител, которые могут быть причиной осложнений.

Критериями годности крови или эритроцитной массы для переливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного (красное окрашивание плазменного слоя) гемолиза, равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой.

При бактериальном загрязнении крови, эритроцитной массы цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок (а иногда трансфузионная среда при вскрытии емкости имеет резкий неприятный запах). Такие кровь и эритроцитную массу переливать нельзя.

Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на СПИД, антиген гепатита В и сифилис.

Перед переливанием контейнер или бутылку с переливаемой кровью, эритроцитной массой, плазмой выдерживают после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30-40 минут, а в экстренных случаях подогревают до температуры +370 С в водяной бане (под контролем термометра!).

Биологическую пробу производят независимо от скорости и введения (струйно или капельно) следующим образом. Струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений (учащение пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Такую процедуру проводят 3 раза. Отсутствие реакций у больного после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузий.

В случае развития клинических признаков реакции или осложнения (поведение больного становится неспокойным, появляется ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в пояснице, животе, голове) могут наблюдаться следующие явления: снижение артериального давления, учащение пульса, учащение дыхания, появление бледности, а затем - цианоз лица. При возникновении любого из описываемых признаков переливание крови или ее компонентов должно быть немедленно прекращено пережатием системы. Затем система для переливания должна быть отсоединена от стоящей в вене иглы, к которой присоединяется другая система - с солевым раствором. Нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять необходимого в дальнейшем готового венозного доступа.

При переливании крови под наркозом о реакции или осложнениях могут свидетельствовать немотивированные учащения пульса или падение артериального давления. В таком случае дальнейшее переливание надо немедленно прекратить.

Категорически запрещается переливать кровь или ее компоненты из одной бутылки или контейнера нескольким больным, в том числе детям.

После переливания крови необходимо наблюдение за пациентом. Следует ежечасно измерять ему температуру тела и артериальное давление, фиксируя эти показатели. Контролируется наличие мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ мочи и крови.

3. Переливание компонентов крови.

В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов.

3.1. Переливание эритроцитной массы.

Эритроцитная масса (ЭМ) - трансфузионная среда, содержащая не менее 70% эритроцитов, являющаяся оптимальной в терапии анемического синдрома. При равных объемах по сравнению с цельной кровью ЭМ содержит большее количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Трансфузии ЭМ занимают ведущее место в трансфузионной терапии, имеющей целью восполнение дефицита эритроцитов при анемических состояниях. Основным показателем к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и, вследствие этого, кислородной емкости крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери, неадекватного эритропоэза, гемолиза, сужения плацдарма кроветворения при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической и лучевой терапии.

Эритроцитную массу получают из консервированной крови путем отделения плазмы. По внешнему виду ЭМ отличается от донорской крови меньшим объемом плазмы над слоем осевших клеток, показателем гематокрита. По клеточному составу она содержит в основном эритроциты, и лишь незначительное количество тромбоцитов и лейкоцитов, что обусловливает ее меньшую реактогенность.

При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ нет. Относительными противопоказаниями являются: острый и подострый септический эндокардит, прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита, хроническая почечная, хроническая и острая печеночная недостаточность, декомпенсация кровообращения, пороки сердца в стадии декомпенсации, миокардит и миокардиосклерозы с нарушением общего кровообращения II - III степени, гипертоническая болезнь III степени, выраженный атеросклероз головного мозга, кровоизлияния в мозг, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, выраженный общий амилоидоз, остротекущий и диссеминированный туберкулез, острый ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При наличии жизненных показаний, эти заболевания и патологические состояния не относятся к противопоказаниям. С особой осторожностью следует назначать трансфузии ЭМ при тромбофилических и тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной недостаточности. При наличии показаний в этих случаях целесообразно переливать отмытые эритроциты.

Отмытые эритроциты (ОЭ) получают из цельной крови (после удаления плазмы), ЭМ или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагреганты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Отмытые эритроциты представляют собой ареактогенную трансфузионную среду и показаны больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. В связи с отсутствием в ОЭ стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных компонентов, оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны в терапии глубоких анемий у больных с почечной и печеночной недостаточностью и при «синдроме массивных трансфузий». Преимуществом применения ОЭ является также меньший риск заражения вирусным гепатитом.

ОЭ хранятся при температуре +40 С - 24 часа с момента их заготовки.

3.2. Переливание тромбоцитарной массы.

Общими принципами назначения переливаний тромбоцитарной массы (ТМ) являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные:

· недостаточным образованием тромбоцитов - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, апластическая анемия, депрессии костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь);

· повышенным потреблением тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции);

· функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные тромбоцитопатии - синдром Бернара-Сулье, Вискотт-Олдрича, тромбоцитастения Гланцмана, анемия Фанкони).

На фоне глубокой тромбоцитопении абсолютным показанием к трансфузии ТМ является возникновение геморрагий (петехии, экхимозы) на коже лица, верхней половины туловища, локальных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, нос, матка, мочевой пузырь). Показанием к экстренному переливанию ТМ служит появление геморрагий на глазном дне, указывающее на опасность развития церебральных кровотечений (при тяжелой тромбоцитопении целесообразно систематическое исследование глазного дна).

Переливание ТМ не показано при иммунных (тромбоцитолитических) тромбоцитопениях (повышенное разрушение тромбоцитов). Поэтому в тех случаях, когда наблюдается только тромбоцитопения без анемии и лейкопении, необходимо исследование костного мозга.

При многократных переливаниях ТМ у некоторых больных может возникнуть рефрактерность к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации.

Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами донора (доноров), характеризуется появлением антитромбоцитарных и анти - HLA антител. В этих случаях после переливания наблюдаются температурные реакции, отсутствие должного прироста тромбоцитов и гемостатического эффекта. Для снятия сенсибилизации и получения лечебного эффекта от трансфузий ТМ может быть применен лечебный плазмаферез и подбор пары «донор-реципиент».

В ТМ не исключено наличие примеси иммунокомпетентных и иммуноагрессивных Т - и В - лимфоцитов, поэтому для профилактики РТПХ (реакции «трансплантат против хозяина») у больных с иммунодефицитом при трансплантации костного мозга обязательно облучение ТМ в дозе 15 грей (1500 рад). При иммунодефиците, обусловленном цитостатической или лучевой терапией, при наличии соответствующих условий облучение желательно.

3.3. Переливание плазмы.

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, углеводы, ферменты, витамины, гормоны и др. Наиболее эффективно применение плазмы (свежезамороженной) (ПСЗ) ввиду практически полной сохранности биологических функций. Другие виды плазмы - нативная (жидкая), лиофилизированная (сухая), - в значительной мере теряют лечебные свойства в процессе их изготовления, их клиническое использование малоэффективно и должно быть ограничено. По технологии приготовления близка с ПСЗ антигемофильная плазма, но и она с успехом заменяется криопреципитатом.

ПСЗ получают методом плазмафереза или центрифугирования цельной крови в течение 2-6 часов с момента взятия ее от донора. Плазму немедленно замораживают и хранят при температуре не выше -200 до одного года. За этот период времени сохраняются лабильные факторы системы гемостаза. Непосредственно перед переливанием ПСЗ оттаивают в воде при температуре +37-380. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию через стандартные пластикатные системы, имеющие фильтры. Появление значительной мутности, массивных сгустков свидетельствует о недоброкачественности плазмы, и ее переливать нельзя. ПСЗ должна быть одной группы с кровью больного по системе АВО.

Запрещается переливание ПСЗ нескольким больным из одного пластикатного контейнера или бутылки. Нельзя оставлять плазму для последующих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона.

Переливание ПСЗ противопоказано больным, сенсибилизированным к парентеральному введению белка. Для профилактики реакций следует проводить биологическую пробу, как и при переливании цельной крови.

4. Обменное переливание крови.

Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т. п.). Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Обменное переливание крови с успехом может быть заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза.

5. Аутогемотрансфузия.

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях.

Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови следующие: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболеваний, с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей, при наличии у них нарушений функций печени и почек, существенно повышающих риск возможных посттрансфузионных осложнений при переливании донорской крови или эритроцитов.

Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек. Абсолютно противопоказано использование метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

Реинфузия крови.

Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его крови, излившейся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования).

Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки, травматичных операциях.

6. Реакции и осложнения при переливании крови и ее компонентов.

При нарушении установленных правил переливания крови и ее компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или осложнений. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от того, были ли какие-либо нарушения в процессе переливания.

Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы у больного резко снижается число реакций и осложнений. Практически нет осложнений при переливании отмытых размороженных эритроцитов. Существенно снижается количество осложнений при соблюдении принципа «один донор - один больной» (особенно снижается риск передачи вирусного гепатита).

В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры в пределах 10, болями нижних конечностей, головной болью, ознобом. Все эти явления временные и обычно исчезают без каких-либо специальных лечебных мероприятий.

Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5-20 С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда - крапивницей.

При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 20, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки Квинке, лейкоцитоз.

Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном врачебном наблюдении и своевременном лечении.

Осложнения, вызванные переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимой по групповым факторам системы АВО:

Возникает массивное внутрисосудистое разрушение перелитых несовместимых эритроцитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластиновой активностью, приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, нарастающей почечной и печеночной недостаточности и развитием гемотрансфузионного шока.

Осложнения, вызванные переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов.

Возникает массивный внутрисосудистый гемолиз перелитых эритроцитов иммунными антигенами (анти-Д, анти-С, анти-Е и др.), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента повторными беременностями или трансфузиями несовместимых по антигенным системам эритроцитов (Резус, Келл, Даффи, Кидд, Левис и др.).

Этот вид осложнений отличается от предыдущего более поздним началом клинических проявлений, менее бурным течением, замедленным или отсроченным гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Посттрансфузионные реакции и осложнения негемолитического типа.

При переливании цельной крови и белков плазмы в результате ранее проведенных повторных гемотрансфузий и беременностей может возникнуть сенсибилизация реципиента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов.

Клинические проявления характеризуются ознобом, гипертермией, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, развитием отека Квинке.

Синдром массивных трансфузий.

Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кровеносное русло реципиента до 3л цельной крови от многих доноров (более 40-50% объема циркулирующей крови). Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. При летальном исходе на вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом кругу кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

9. Вопросы по теме занятия:

1)  Что такое компоненты крови?

2)  Что относится к переносчикам газов?

3)  Методы получения плазмы крови?

4)  Показания для назначения эритроцитарной массы?

5)  Показания для назначения свежезамороженной плазмы?

6)  Является ли плазма средством для парентерального питания?

7)  Показания для назначения тромбомассы?

8)  Показания для назначения криопреципитата?

9)  Что относится к препаратам крови?

10) Показания для назначения препаратов крови

10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

1. Какая часть стационарных больных нуждается в трансфузионной терапии?

А)1/6.

Б) 1/5.

В) 1/4.

Г) 1/3.

Д)1/2

2. Какой средний объем циркулирующей крови у взрослого человека приходиться на 1 кг массы тела?

А) 50-55 мл.

Б) 55-65 мл.

В) 65-75 мл,

Г) 75-85 мл.

Д) 85-95 мл.

3. Средний объем циркулирующей плазмы у взрослого человека составляет (на 1 кг массы тела):

A) 25-30 мл.

Б) 30-35 мл.

B)35-40 мл.

Г) 40-45 мл.

Д) 45-50 мл.

4. Каков средний объем циркулирующих эритроцитов у взрослого человека на 1 кг массы тела:

А) 20-25 мл.

Б) 20-30 мл.

В) 25-35 мл.

Г) 35-40 мл.

Д) 40-45 мл.

5. Нормальный гематокритный показатель у мужчин в среднем составляет:

A)0,22-0,4 л/л.

Б) 0,32-0,4 л/л.

B)0,36-0,46 л/л.

Г) 0,4-0,48 л/л.

Д) 0,45-0,5 л/л.

6. Нормальный гематокритный показатель у женщин в среднем составляет:

А) 0,22-0,4 л/л.

Б) 0,32-0,4 л/л.

В) 0,36-0,42 л/л.

Г) 0,4-0,48 л/л.

Д) 0,45-0,5 л/л.

7. Какое количество крови находиться в нормальных условиях в артериальном русле (от |общего ОЦК):

A)10-15%.

Б) 15-20%.

B) 20-25%.

Г) 25-30%.

Д)30-35%.

8. Количество крови, находящиеся в нормальных условиях в венозной системе, от общего ОЦК составляет:

A)30-40%,

Б) 40-50%.

B)50-60%.

Г) 60-70%.

Д) 70-80%.

9. Венозное давление в норме равно:

А) 30-130 мм вод. ст.

Б) 40-140 мм вод. ст.

В) 50-150 мм вод. ст.

Г) 60-160 мм вод. ст.

Д) 70-170 мм вод. ст.

10. Центральное венозное давление характеризует:

A) Состояние венозного притока крови к сердцу.
Б) Венозный тонус.

B)Сократительную функцию миокарда.

Г) Функциональное состояние портальной системы

Д) Состояние венозного кровотока в головном| мозгу.

11. Какое количество крови находится нормальных условиях в капиллярах (от общего ОЦК)?

А) 1-4%.

Б) 4-7%.

В) 7-10%.

Г) 10-13%.

Д) 13-16%.

12. Общее количество крови в зоне микроциркуляции в норме составляет:

А)10-13%.

Б) 13-15%.

В) 15-17%.

Г) 17-20%.

Д)20-22%,

13. Какая часть капилляров от общего их числа функционирует в нормальных условиях:

A)15%.

Б) 20%.

B)25%.

Г) 30%.

Д)35%.

11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов

Задача 1. 

Пострадавшего доставили в приемное отделение больницы случайным транспортом через 8 мин после дорожно-транспортного происшествия. Жалуется на боли в животе с иррадиацией в правое плечо. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Артериальное давление – 95/70 ммрт. ст., пульс – 102 удара в 1 мин, дыхание – 28 в 1 мин. Немедленно была взята кровь на анализ: количество эритроцитов – 4,2∙1012/л, содержание гемоглобина – 126 г/л.

1. Какие показатели отклоняются от нормы?

2. Что можно предположить у пострадавшего?

3. Чем объясняется бледность кожи? Какое значение имеет эта реакция?

4. Как вы оцениваете увеличение частоты пульса и дыхания?

5. Сформулируйте диагноз

Эталон ответа:

1.  У пострадавшего низкое артериальное давление, высокая частота пульса и дыхания. Показатели крови без существенных изменений.

2.  Можно предположить наличие у больного внутреннего кровотечения.

3.  Бледность кожи связана со спазмом периферических сосудов. Это защитная реакция, которая возникает в результате возбуждения симпатико-адреналовой системы. Она направлена на улучшение кровоснабжения мозга и сердца.

4.  Учащение пульса и дыхания имеет компенсаторное значение.

5.  Тупая травма живота, грудной клетки. Травматический шок II-III.

Задача 2.

Пострадавший доставлен в больницу через 40 минут после огнестрельного ранения в брюшную полость. При поступлении: сознание спутанное, кожные покровы бледные, дыхание учащенное поверхностное, пульс частый слабый. Артериальное давление - 65/35 мм рт ст.

Анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, эритроциты - 4,2x1012/л, цветовой показа,01. В связи с признаками внутреннего кровотечения и гемоперитонеума пострадавшему проведена перевязка ветви артерии брыжейки. В анализе крови, сделанном на четвертый день пребывания пострадавшего в клинике: гемоглобин - 68 г/л, эритроциты - 2,8x1012/л, ретикулоциты - 10%, артериальное давление -115/70 мм. рт. ст.

1.  Какое патологическое состояние развивается в организме вследствие массивной кровопотери?

2.  Периоды данного патологического состояния.

3.  Оцените изменения и сделайте заключения по результатам анализов крови на первый и четвертый день после ранения пациента.

4.  Какими компенсаторными механизмами организм отвечает на острую кровопотерю?

5. Принципы лечения данной патологии.

Эталон ответа:

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Рефлекторный, гидремический, регенераторный (костно-мозговой).

3. В первые сутки (рефлекторный период): нормоцитемическая гиповолемия, Ht, число эритроцитов, уровень Hb в единице объема крови в пределах нормы. 4 сутки (регенераторный период): понижение содержания Hb, эритропения, снижение гематокрита, гипохромия эритроцитов, ретикулоцитоз.

4. Увеличение альвеолярной вентиляции легких, тахикардия, ускоренный выход эритроцитов из костного мозга, увеличение сопряжения реакций окисления и фосфорилирования и повышение активности ферментов дыхательной цепи, активация гликолиза.

5. Устранение кровотечения, переливание компонентов крови и коллоидных растворов.

Задача 3.

15 лет, была доставлена в БСМП бригадой скорой помощи с профузным маточным кровотечением после криминального аборта. Сознание спутано, АД резко снижено, пульс частый, нитевидный.

Анализ крови: эритроциты - 1,5x1012/л, тромбоциты - 60x109/л, лейкоциты - 8x109/л. Общее время свёртывания крови -25 минут (норма 5-11 минут). Протромбиновое время - 30 секунд (норма 11-14 секунд). Тромбиновое время - 28 секунд (норма 12-20 секунд). Фибриноген - 1,5 г/л (норма 2-3,5 г/л). Ретракция кровяного сгустка резко снижена, продукты деградации фибрина увеличены.

1.  Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у больной?

2.  Какая стадия развития данного патологического состояния?

3.  Какие показатели отражают эту стадию?

4.  Этиология данного заболевания.

5.  Принципы лечения.

Эталон ответа:

1. У больной: геморрагический шок IV, ДВС – синдром стадия гипокоагуляции – сложный патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза и фибринолиза, при котором происходит рассогласование систем регуляции агрегантного состояния.

2. Объективные данные и показатели коагуляционного гемостаза указывают на 3-ю стадию ДВС - синдрома.

3. ДВС-синдром носит стадийный характер. 1-я стадия-гиперкоагуляция (продолжительность в среднем 15-20 минут). 2-я стадия-коагулопатия потребления (истощение факторов свертывания и активация фибринолиза). Клинически эта стадия характеризуется появлением кровоточивости в зонах повреждения, петехиальных кровоизлияний. 3-я стадия - гипокоагуляция. Характеризуется истощением всех факторов свертывания и антикоагулянтов, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, фибринолизом. Клинически - кровотечения в зонах повреждения и в интактных тканях. 4-я стадия-стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами.

4. Повреждение тканей (активация внешнего механизма свертывания):

акушерские синдромы;

усиленный гемолиз;

онкологические заболевания;

массивные повреждения тканей;

острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы.

Повреждение эндотелия сосудов (запускается внутренний механизм свертывания) - прогрессирующий атеросклероз, острый гломерулонефрит, аллергические реакции. Инфекции (бактериальные токсины повреждают эндотелий, медиаторы воспаления активируют тканевые факторы).

5. Этиотропное лечение - устранение причинного фактора.

Патогенетическое лечение-коррекция системы гемостаза, восстановление объема крови, коррекция газового состава крови и КЩР.

Симптоматическое лечение - мероприятия по устранению недостаточности функции органов и систем.

Задача 4.

Вызов бригады «Скорой помощи» к подростку 14 лет на дискотеку. Жалобы на острые боли за грудиной, в животе, головную боль.

Установлено, что друзья мальчика употребляют амфетамины, а ему впервые перед дискотекой предложили таблетку «Адама».

При осмотре: мальчик возбужден, ориентация нарушена. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Слизистые оболочки сухие. Дыхание до 44 в мин., проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс более 180 ударов в мин.,АД 190/110 мм. рт. ст. живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Задание

1.  Диагноз?

2.  Неотложные мероприятия.

3.  Условия транспортировки.

4.  Что такое амфетамины?

5.  Почему повышено артериальное давление?

6.  Ведущий патологический синдром.

7.  Каковы вероятные поражения органов и систем у данного пациента в связи с развивающейся симптоматикой?

8.  Какие адреноблокаторы не рекомендуется вводить в данном случае?

9.  .Какие реабилитационные мероприятия необходимы в дальнейшем?

10.Существует ли психологическая и физиологическая зависимость при приеме данной группы препаратов?

11.В наблюдении каких врачей специалистов нуждается ребенок?

Эталон ответа

1.  Диагноз: Передозировка амфиталаминами. Синдром артериальной гипертензии. Острая коронарная недостаточность?

2.  Неотложные мероприятия: промыть желудок с помощью толстого зонда до чистых промывных вод, с целью седации и снижения АД ввести бензодипины (реланиум) и бета-адреноблокаторы (анаприлин)

3.  Транспортировка в стационар с хорошо налаженным венозным доступом и подачей кислорода ч/з маску или носовые катетеры.

4.  Амфетамины - это психостимуляторы, повышают настроение способность к восприятию внешних раздражений, психомоторную активность, уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умственную работоспособность, временно снижают потребность во сне, оказывают прямое стимулирующее влияние на дыхательный центр.

5.  Артериальное давление повышено, т. к. амфетамин относится к адреномиметикам непрямого действия (вызывает высвобождение норадреналина из варикозных утолщений адренергических волокон), он оказывает и прямое воздействие на адренорецепторы, но по силе действия уступает адреналину в 100-150 раз, но прессорный эффект амфетамина значительно более продолжителен.

6.  Гипертензионный синдром.

7.  Острая церебральная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, остра сердечно сосудистая недостаточность, острая печеночная недостаточность.

8.  Альфа - адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, празозин), т. к. вызывают тахикардию.

9.  Психопрофилактика.

10.При приеме амфетаминов существует психологическая и физиологическая зависимость.

11.Ребенок нуждается в наблюдении врача нарколога, психолога.

Задача 5.

Повторнородящая, 33 лет, обратилась в скорую помощь. Беременность 6, роды предстоят третьи. 2 года назад лапаротомия, вылущивание фиброматозных узлов матки. Срок беременности 20 недель. После подъема тяжести женщина почувствовала боли в животе, головокружение, была рвота. При обращении состояние средней тяжести, бледная. А/Д 90/60, пульс 120, слабого наполнения. Живот напряжен, симптом Щеткина - Блюмберга положительный, контуры матки неясны, перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости.

1 .Диагноз?

2.Тактика врача скорой помощи?

3.Развитие каких осложнений возможно в данной ситуации?

4. Объем помощи на догоспитальном этапе?

Эталон ответа:

1 .Беременность 20 недель. Рубец на матке после миомэктомии. Свершившийся разрыв матки по рубцу. Геморрагический шок 2-3 ст. Отягощенный акушерский анамнез.

2.Немедленная госпитализация беременной в ближайший гинекологический стационар.

3 .Гибель женщины от острой кровопотери.

4. Инфузионная терапия кристаллоидами 25-30 мл/кг массы тела на первый час терапии, в дальнейшем добавить инфузию растворов декстранов или ГЭК.

12. Перечень и стандарты практических умений: определение пригодности образцов компонентов крови к трансфузии, назначение и расчет дозы компонентов крови для трансфузии; стандарт выполнения - выполнять самостоятельно.

13.Примерная тематика НИР: не предусмотрена.

14.Рекомендованная литература по теме занятия:

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)	Место издания, издательство, год
1.	Кровотечения и трансфузиология: учеб. пособие	и др.	Красноярск: КрасГМА, 2006
2.	Анестезиология и реаниматология : учеб. пособие		Ростов н/Д.: Феникс, Красноярск, Издательские проекты, 2007
3.	Клиническая гематология : справочник		СПб.: Питер, 2006
4.	Клиническая гематология : руководство для врачей	под ред. ,	СПб.: Издательство Фолиант, 2008
5.	Анестезиология и реаниматология : учебник	под ред.	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
6.	Переливание крови, ее компонентов и препаратов: учеб. пособие	и др.	Кемерово: КемГМА, 2007

Электронные ресурсы

1.	ИБС КрасГМУ
2.	БД МедАрт
3	БД Ebsco
4.	БД Медицина
5.	http://www. ispor. org
6.	http://www. rspor. ru
7.	http://www. rеgmed. ru
8.	http://grls. rosminzdrav. ru
9.	ИБС КрасГМУ