Приложение 8
КАРТА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В КДН и ЗП
на несовершеннолетнего (семью)
1. Ф. И.О. несовершеннолетнего________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Дата рождения ____________________________________________________
( число, месяц, год рождения)
3. Род занятий (дошкольник, учащийся, работает, не учится и не работает) _____________________________________________________________________
( название учебного заведения, места работы )
4. Адрес места жительства (по регистрации, по месту проживания, телефон) ______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Сведения о близких родственниках (Ф. И.О., год рождения, образование, место работы):
мать:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
отец:______________________________________________________________________________________________________________________________________
братья (сестры): ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
другие родственники, проживающие совместно:___________________________
_____________________________________________________________________
6. Категория семьи:___________________________________________________
-полная, в т. ч.: зарегистрированный брак, гражданский брак
-неполная, в т. ч: в разводе, вдова (вдовец), одинокая мать
-многодетная, с ребенком- инвалидом, опекунская, приемная
7. Кем выявлена семья________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения, Ф. И.О., должность сотрудника, выявившего несовершеннолетнего(семью)
8. Причина направления карты-представления на рассмотрение КДН и ЗП
(указывается конкретная ситуация, случай, факт и т. п.) __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________
(руководитель) ______________ __________
( наименование учреждения, заполнившего карту) (подпись руководителя) (Ф. И.О. руководителя)
_____________________________
( дата)
Примечание: карта направляется в КДН и ЗП только при условии заполнения всех пунктов ( п. п.1-8)
9. Дата рассмотрения представления на комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав _________________________________________________________
10. Предложения в Программу ИПР:
Наименование учреждения | Содержание мероприятий | Срок исполнения | Приме-чание |
11. Решение о постановке на учет в межведомственный банк данных о несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении «ДЕСОП», и (или) проведение реабилитационных мероприятий (поставить на учет или нет в базу «ДЕСОП», в случае постановки в «ДЕСОП» указать дату и номер прокола заседания КДН и ЗП)_______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Заключение комиссии о необходимости проведения мероприятий по
реабилитации подростка (семьи)_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Заключение КДН и ЗП о результатах проводимой работы (в случае снятия с учета из «ДЕСОП» указывается причина снятия, дата и номер протокола заседания КДН и ЗП) _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Сроки контрольного рассмотрения___________________________________
_____________________________________________________________________
Председатель КДН и ЗП _____________ _________________ _______________
района города Пензы ( подпись) ( Ф. И.О. )
Примечание: пункты 9-14 заполняются КДН и ЗП района (города)
