Поручения клиента

на совершение сделок с ценными бумагами

за период __.__._____ - __.__._____

Клиент: ___________________________________

Договор брокерского обслуживания: __/__ от __.__._____г. (либо Договор на ведение индивидуального инвестиционного счёта №_____ от __________г.)

№ поручения

Дата получения поручения

Время получения поручения

Срок действия поручения

Вид сделки

Наименование эмитента ценной бумаги

Вид, категория(тип), выпуск, транш, серия ценной бумаги, рег. номер, номинал

Количество ценных бумаг

Цена одной ценной бумаги/ цена 2 части сделки РЕПО

Ставка РЕПО

Срок РЕПО

Маржинальная сделка

Процент денежных средств клиента, за счет которых банк осуществляет маржинальную сделку

Процент ценных бумаг клиента, за счет которых банк осуществляет маржинальную сделку

Начало

Окончание

Клиент: ___________________________ / ____________________________

подпись

Уполномоченный сотрудник банка, принявший поручение ____________________ / _________________

подпись

Уполномоченный сотрудник банка, зарегистрировавший поручение _____________ / _________________

подпись