На правах рукописи
ДЕЛАРЮ Наталья Викторовна
РОЛЕВЫЕ ДИСПОЗИЦИИ ВРАЧЕЙ-НЕОНАТОЛОГОВ
14.00.52 - социология медицины
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования "Волгоградский государственный
медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор
ГАВРИКОВ Леонид Константинович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, доцент
ЭРТЕЛЬ Людмила Александровна
кандидат социологических наук, доцент
ВОЛЧАНСКИЙ Михаил Евгеньевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Защита состоится " 7 " июня 2008г. в 900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 407.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан " " апреля 2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доцент Л. М.МЕДВЕДЕВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В 1990-е гг. в РФ сложилась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся в начале 2000-х гг. резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3, снижением доли повторных рождений с 51 до 41%, уменьшением численности детского населения в 1990-е гг. на 7 млн. человек и с 32,8 млн. в 2001г. до 28,3 млн. человек (на 01.01.2006г.) в силу чего суммарная доля детского населения России за первое пятилетие ХХI века уменьшилась на 2,5% и к началу 2006г. составила 20,2%; при этом, на фоне роста соматической патологии и нарушений репродуктивного здоровья у беременных женщин, процент нормальных родов стал составлять менее 30% (в Волгоградской области в 2005г. - 16,5%), что повлекло за собой развитие неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья новорождённых детей; показатели перинатальной смертности в стране (11,4‰ в 2005г.) в 1,5-2 раза выше, а уровень младенческой и детской смертности в 2,5-3 раза выше, чем в экономически развитых странах Европы и Северной Америке (, 2002; с соавт., ; , ; , 2005; , 2006; , 2006; , 2006; Резолюция ХI Конгресса педиатров России, 2007). Согласно резолюции ХI Конгресса педиатров России, сложившуюся ситуацию со здоровьем детского населения РФ следует расценивать как угрожающую национальной безопасности страны, так как более 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорождённости; заболеваемость новорождённых за 5 лет увеличилась на 5% и её уровень в 2005г. достиг 6085,1 на 10000 родившихся живыми; в среднем каждый десятый младенец рождается недоношенным и с низкой массой тела; в течение последнего пятилетия среди детей первого года жизни частота отдельных классов и групп болезней увеличилась на 13-23%. Серьёзным индикатором ухудшения состояния здоровья детей является уровень детской инвалидности - инвалидами являются 564 тысячи детей в возрасте до 17 лет включительно; показатель инвалидности в 2005г. составил 194,6 на 10000 детского населения (Резолюция ХI Конгресса педиатров России, 2007).
В условиях, когда кризисная демографическая ситуация в стране приобрела особую социальную значимость, первостепенное значение приобретают вопросы охраны материнства и детства, а неблагоприятные показатели здоровья новорожденных детей, предъявляют, в частности, повышенные требования к неонатологической службе. Соответственно, актуальным становится анализ профессиональной роли врача-неонатолога в условиях трансформации отечественного здравоохранения и реализации национального проекта "Здоровье".
Цель настоящей работы: на базе комплексного медико-социологического исследования профессиональной роли врача-неонатолога разработать рекомендации по оптимизации его деятельности в современных условиях.
Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:
1. Проанализировать социокультурный статус неонатологии.
2. По данным динамического наблюдения ( гг.) в г. Волгограде охарактеризовать потребность в неонатологическом обслуживании.
3. Выяснить установки на интериоризацию своей профессиональной роли врачами-неонатологами.
4. Дать компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов и педиатров о состоянии неонатологии.
5. Изучить отношение родильниц к методам и приёмам современной неонатологии.
6. Разработать рекомендации по оптимизации деятельности врача-неонатолога в современных условиях.
Объект исследования: субъекты и объекты неонатологической помощи.
Предмет исследования: модификация профессиональной роли врача-неонатолога в современных условиях.
Гипотеза исследования. Неблагоприятные показатели здоровья новорождённых детей в РФ в первом десятилетии ХХI века детерминируют необходимость коренного улучшения деятельности служб охраны материнства и детства. При этом реформирование отечественного здравоохранения и реализация национального проекта "Здоровье" в области неонатологии предполагают не только внедрение новых медицинских технологий и повышение материальной заинтересованности (как и ответственности) специалистов, но и изменение этико-правового регулирования медицинской деятельности с переходом на сформулированные ВОЗ принципы перинатальной помощи. Соответственно, в современных условиях возрастает социальная значимость профессиональной роли врача-неонатолога. В тоже время многие из этих принципов (уход без ненужных вмешательств, привлечение женщин к принятию решений, учет культурных и национальных традиций, участие обоих родителей в уходе и др.) выходят за рамки патерналистски ориентированной отечественной медицины и, следовательно, достаточно непривычны для врачей-неонатологов.
Научная новизна исследования: впервые на основании комплексного медико-социологического исследования определены ролевые диспозиции врачей-неонатологов и доказана необходимость расширения клинико-социального поля их активности.
Диссертантом проанализирована 15-ти летняя динамика потребности в неонатологическом обслуживании в г. Волгограде.
Показана трансформация социальных требований к неонатологической службе, предполагающая расширение предметных границ деятельности врача-неонатолога.
Изучены установки на интериоризацию своей профессиональной роли врачами-неонатологами с экспликацией институциональных характеристик её реализации данными специалистами и дефиницией дисфункционально влияющих факторов.
Диссертантом дана дескрипция взаимодействия социальных субъектов неонатологической практики, а также компаративный анализ представлений акушеров - гинекологов, педиатров и врачей-неонатологов о состоянии неонатологии.
Разработаны практические рекомендации по оптимизации деятельности врача-неонатолога в современных условиях.
Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:
· В условиях кризисной демографической ситуации в стране и неблагоприятных показателей здоровья новорожденных детей, сформулированные ВОЗ принципы перинатальной помощи и рекомендуемые технологии ухода расширяют ракурс ролевых отношений врача-неонатолога и способствуют возрастанию социальной значимости его профессиональной роли. Однако многие её компоненты (взаимодействие с общественностью, привлечение женщин к принятию решений и др.) не характерны для традиционно патерналистски ориентированного отечественного здравоохранения (и неонатологии в частности), что и проявляется в интериоризации врачами - неонатологами своей профессиональной роли.
· При наличии высокой внутренней мотивации врачей-неонатологов, в значительной мере способствующей эффективному выполнению ими своей профессиональной роли, частая невозможность оказать в должном объёме помощь детям вследствие отсутствия необходимой аппаратуры и медикаментозных препаратов, недостаточная подготовленность по биоэтике и психологии оказывают дисфункциональное влияние.
· Врачи-неонатологи нередко выполняют несвойственные им функции (например, подменяют собой юристов и специалистов социальной работы) и недостаточно выполняют собственные профессиональные обязанности в контексте новых принципов этико-правового регулирования в неонатологии (практически отсутствует взаимодействие с общественностью, не полностью реализуется принцип информированного согласия, менее половины опрошенных специалистов настроены на консультирование беременных женщины до родов, почти половина - 46,5% - врачей-неонатологов отрицает право недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела на выхаживание).
· Мнения акушеров-гинекологов, педиатров и родильниц относительно "проблемных полей" неонатологии, в целом, совпадают между собой и соответствуют представлениям самих врачей-неонатологов, что подтверждает объективность наличия отмеченных дисфункциональных проявлений в неонатологии и предполагает активизацию деятельности врачей-неонатологов по их коррекции.
· Для оптимизации деятельности врача-неонатолога в современных условиях целесообразно "усиление" не только "узко профессиональной" подготовки специалистов (включая умение использовать современную лечебно-диагностическую аппаратуру), но и в области психологии и этико-правовых вопросов как на до-, так и на постдипломном этапах.
Методология исследование. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; соответственно, методологической базой исследования выступили концептуальные исследования в области социологии медицины , , ; а также фундаментальные исследования социальных и профессиональных ролей Р. Дарендорфа, Р. Линтона, Р. Мертона, Дж. Г.Мид, Д. Морено, Т. Парсонса, , П. Сорокина; диспозиционная теория ; труды по этико-правовым вопросам педиатрии и неонатологии , , ; посвященные медико-социальным проблемам неонатологии работы , , . В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, психологии и социологии медицины (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ).
Теоретическая и практическая значимость исследования. Предложены мероприятия по совершенствованию неонатологической службы крупного промышленного города и оптимизации деятельности врача-неонатолога соответственно сформулированным ВОЗ принципам перинатальной помощи. Автором также даны рекомендации по повышению эффективности "Школ молодых матерей". Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения, врачами-неонатологами, другими специалистами, работающими в женских консультациях и родильных домах (перинатальных центрах). Разработанный алгоритм медико-социологического исследования может быть использован для мониторинга удовлетворённости родильниц качеством оказания неонатологической помощи. Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Астраханской государственной медицинской академии; внедрены в практическую деятельность родильных домов № 2 и № 7 г. Волгограда.
Апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии "Социология медицины" ВолГМУ 1 июня 2007г. (протокол ). Результаты диссертации представлялись и обсуждались на Международном конгрессе "Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска" (Волгоград, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Социология медицины - реформе здравоохранения" (Волгоград, 2007); III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2007); межрегиональных научно - практических конференциях (Рязань, ); Пленумах Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ (Москва, 2001, 2003); V и VI республиканских научно-практических конференциях с международным участием (Рязань, 2002); республиканской с международным участием научно-практической конференции, посвященной 60-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика (Рязань, 2004); Экологических чтениях Волгоградского отделения РЭА (2004); IХ Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2004); Х республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения академика (Рязань, 2006); межрегиональной научно-практической конференции "Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук" (Волгоград, 2006); II межрегиональной научно-практической конференции "Психология и социальная работа в современной здравоохранении" (Волгоград, 2007); межвузовской научно - практической конференции "Современные условия формирования общественного сознания российских граждан" (Волгоград, 2007); итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета ().
По материалам диссертации опубликовано 25 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", двух глав собственных исследований, содержащих пять параграфов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (185 отечественных и 23 зарубежных источников), приложений. Диссертация содержит 24 таблицы и 18 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В главе 1 "ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ" диссертант рассматривает исследования социальных и профессиональных ролей , Р. Дарендорфа, Р. Линтона, Р. Мертона, Дж. Г.Мид, Д. Морено, Т. Парсонса, , П. Сорокина и показывает, что ролевое поведение индивидов, т. е. социально повторяющееся, типичное (в том числе и врачей-неонатологов) обусловливает прежде всего социальная среда. Далее анализируется ситуация со здоровьем новорожденных детей в РФ на рубеже ХХ и ХХI веков и резюмируется, что неблагоприятные показатели здоровья детей предъявляют особые требования к качеству исполнения врачами-неонатологами своей профессиональной роли.
Глава 2 "МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ". Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Диссертантом:
1. В родильных домах гг. Волгограда и Волжского опрошено 46 врачей - неонатологов (гнездовые сплошные выборки). У 9 человек (19,6%) стаж работы по данной специальности был до 5-ти лет, остальные 37 человек (80,4%) проработали 5 лет и больше.
2. В родильных домах гг. Волгограда и Волжский опрошен 51 акушер-гинеколог; в отделениях раннего детства и детских поликлиниках - 44 педиатра (гнездовые сплошные выборки).
3. В родильных домах гг. Волгограда и Волжского опрошено 246 родильниц, чья характеристика приведена в табл.1.
Табл.1.
Характеристика опрошенных родильниц
Первородящих | Повторнородящих | ||||||||||
До 25-ти лет | 25 лет и старше | Всего | До 25-ти лет | 25 лет и старше | Всего | ||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % |
103 | 41,9 | 61 | 24,8 | 164 | 66,7 | 17 | 6,9 | 65 | 26,4 | 82 | 33,3 |
Клиническая часть работы проводилась на базе Центрального родильного объединения г. Волгограда / МУЗ "Родильный дом № 2". В её рамках осуществлялась выкопировка данных из медицинской документации; для оценки состояния здоровья новорожденных брались антропомерический статус с расчетом стандартных индексов, заболеваемость в неонатальном периоде; изучение адаптационных возможностей новорожденных по показателям нейтрофильной реакции крови проводилось путем забора периферической капиллярной крови в первые часы первых суток и на пятые сутки жизни.
Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций "Microsoft Excel" и статистического программного пакета "STATISTICA 5.0". Для оценки достоверности полученных результатов вычислялся критерий достоверности t по Стьюденту (достоверными считались результаты при t>2).
В работе были также использованы методы системного, структурно - функционального и компаративного анализа, анализ документальных источников, сравнительно-исторический метод и включенное наблюдение.
В главе 3. "СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС И ВОЗМОЖНОСТИ НЕОНАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ" рассматриваются социоисторическая трансформация неонатологии и принципов перинатальной помощи и характеризуется неонатологическое обслуживание в крупном промышленном городе.
В § 3.1 "Социокультурный статус неонатологити" диссертант показывает, что хотя зачатки педиатрии раннего возраста являются одним из древнейших видов медицинской деятельности, но к началу ХХ века ни в одной из стран не была создана система, обеспечивающая охрану и укрепление здоровья женщин и детей (в т. ч. и в России, где младенческая смертность была в пределах 230-250 случаев на 1000 детей, родившихся живыми).
Сама неонатология как самостоятельный раздел педиатрии сформировалась достаточно недавно[1], при этом можно констатировать определенное отставание отечественной неонатологии на рубеже ХХ-ХХI веков (в частности, оставленный в российском законодательстве юридически бесконтрольный отрезок перинатального периода от 22 до 28 недель беременности препятствует адекватной оценке сложившейся в области перинатальной помощи ситуации и порождает многие проблемы правового, этического экономического, медицинского и демографического характера). К тому же общество и составляющие его системы являются динамичными образованиями и требования к исполнению профессиональных ролей врачей-неонатологов детерминируются происходящими трансформациями в обществе. В контексте рассматриваемого вопроса - это массовое распространение и утверждение в общественном сознании населения западных стран либерально - демократических идей об индивидуальных правах и свободах с новым осмыслением прав пациента. Соответственно, сформулированные ВОЗ принципы перинатальной помощи подразумевают:
· Перинатальная помощь должна быть основанной на доказательной медицине, демедикаментализированной; основанной на надлежащих технологиях; многодисциплинарной; регионализированной; взаимодействие с общественностью и местной властью; направленной на привлечение женщин к принятию решений; ориентированной на семью; чуткой к культурным и национальным традициям.
· Надлежащие технологии в уходе за новорожденными подразумевают уход без ненужных вмешательств; контакт "кожа-к-коже"; грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание ребёнка и матери; участие обоих родителей в уходе; общение с родителями; профилактика дискомфорта и боли у новорождённого; уход за новорождёнными и больными детьми без стеснения их движений и "гнёздышко" в кувезе; минимальное пребывание в родильном доме; консультирование при выписке.
Диссертант отмечает, что многие из этих положений выходят за рамки традиционно патерналистски ориентированной отечественной медицины, включая педиатрию и неонатологию, и, соответственно, достаточно непривычны для врачей-неонатологов (например, привлечение женщин к принятию решений, ориентация на семью, чуткость к культурным и национальным традициям, взаимодействие с общественностью).
§ 3.2. "Потребность в неонатологическом обслуживании по данным динамического наблюдения в г. Волгограде" посвящен результатам проведенного на базе Центрального родильного объединения г. Волгограда ретроспективного исследования в 15-ти летней динамике ( гг.) с временным шагом в 5 лет.
Анализируя социальную группу беременных / рожениц / родильниц диссертант отмечает, что за рассматриваемый период:
· на фоне омоложения контингента рожениц в возрасте 15-17 лет и увеличения возрастной группы 35-39 лет, снизилось число женщин активного репродуктивного возраста (20-29 лет) на 15%;
· уменьшилась до 25,7% доля женщин, работающих в различных отраслях промышленности и более, чем в 2 раза возросла доля женщин, занятых в домашнем хозяйстве; также увеличилось число женщин, занятых в здравоохранении, торговле, коммерции;
· до 28% в 2000г. возросло число женщин, которые во время беременности на учете в женской консультации не состояли и не обследовались;
· экстрагенитальная патология стала регистрироваться у 87% беременных, в том числе хронические заболевания системы кровообращения, мочеполовых органов и щитовидной железы встречались в 24,9%; 39,3% и 29,3% соответственно;
· увеличилась частота осложнений беременности, особенно поздних гестозов (на 29%); частота угрозы прерывания беременности возросла в 1,5 раза, генитальных инфекций - в 1,2 раза;
· доля оперативных родоразрешений путём операции кесарево сечение увеличилось с 7,0% в 1990г. до 12,6% в 2000г.
Структура заболеваемости новорожденных за рассматриваемый период приведена в табл.2.
Табл. 2.
Структура заболеваемости новорождённых в гг. (по данным Центрального родильного объединения г. Волгограда / МУЗ "Родильный дом № 2")
Заболевания (на 1000) | 1990г. | 1995г. | 2000г. | 2004г. |
Замедление роста, недостаточность питания | 45,3 | 144,4 | 117,9 | 98,4 |
Гипоксия, асфиксия | 15,1 | 39,9 | 59,4 | 70,2 |
Родовая травма | 7,8 | 16,0 | 81,2 | 42,4 |
Врожденные пороки развития | 40,8 | 67,9 | 62,9 | 40,8 |
ГБН | 0,9 | 3,1 | 4,6 | 3,2 |
Инфекция перинатального периода (суммарные данные) | 2,3 | 10,4 | 38,3 | 52,4 |
В целом, отмечается стабильный рост заболеваемости новорождённых: 1990г,10‰; 1995г,95‰; 2000г,38‰; 2004г,92‰. В структуре заболеваемости по удельному весу возросла когорта детей с неврологическими нарушениями.
Важным показателем, характеризующим состояние неонатологической службы, является смертность. Потери новорожденных в первые 6 дней составили: 1990г. - 5,8‰; 1995г. - 7,5‰; 2000г. - 8,4‰; 2004г. - 7,2‰. В структуре ранней неонатальной смертности 1-е место заняла асфиксия (1/3 случаев), 2-3-е места - внутриутробная инфекция и пневмопатии, 4-е место - врожденные уродства.
Популяция недоношенных детей: 1990г. - 3,4%; 1995г. - 5,99%; 2000г. - 8,4% (р<0,05); 2004г. - 4,96%. Преждевременное рождение детей отмечалось чаще у первородящих в возрастных группах 15-17 лет (17%) и 35-39 лет (24%). В 2 раза чаще рождение недоношенного ребёнка наблюдалось в случае нежеланной беременности.
Одним из основных показателей здоровья новорождённых является оценка физического развития. Более чем в 2,5 раза (p<0,01) увеличилось число детей, у которых имело место замедление роста и недостаточность питания. Реже стали рождаться дети с относительно крупной массой кг и более, в %): 1990г. - 1,25; 2004г. - 1,06. Доля детей с массой от 999 до 2500г составила в 1990г. - 3,4%; 1995г. - 3,58%; 2000г. - 5,00%; 2004г. - 6,1%. 40,6-44,3% детей с малым весом при рождении имели дисгармоничное физическое развитие, в том числе 18,6-19,2% - диспластический вариант задержки внутриутробного развития, сопровождающийся наличием стигм дизонтогенеза, врождённых пороков развития. Данная группа новорождённых характеризовалась высоким уровнем заболеваемости (425,4-483,2), в том числе внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах встречались в 2,6 раза, родовые травмы - в 1,6 раза, инфекция перинатального периода - в 1,8 раза чаще, чем у новорождённых со средними антропометрическими показателями. Ранний неонатальный период маловесных детей, как правило, сопровождался напряженным процессом адаптации: первоначальной потерей массы более 10-12%, медленным её восстановлением, неврологическими нарушениями, выраженной транзиторной желтухой новорождённых и т. д.
Средние антропометрические показатели популяции новорожденных в динамике имели тенденцию к ухудшению: если средняя масса тела новорожденных в 1990г. составляла 3454±22г, длина ,21±0,13см и окружность груди 35,5±0,07 см, то в 2000г±17г, 53,3±0,09см и 34,6±0,08см соответственно; во всех случаях p<0,05.
Доля детей, родившихся в состоянии асфиксии (менее 6 баллов по шкале Апгар) возросла с 1,9% в 1990г. до 15,11% в 2004г. (p<0,001); также достоверно (p<0,01) увеличилось число детей, оцененных при рождении на 7 баллов (косвенно свидетельствует о перенесённой хронической внутриутробной гипоксии): 1990г. - 4,62%; 2004г. - 9,8%.
Проведенное динамическое исследование лейкограммы показало, что у 13,7% доношенных новорождённых её показатели соответствовали возрастным показателям. "Белая" кровь у 51,0% новорождённых, перенесших умеренную внутриутробную гипоксию, характеризовалась высоким числом лейкоцитов и нейтрофилов при нормальном содержании лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов (это благоприятная реакция, мобилизующая иммунологические резервы. В лейкограмме новорожденных, родившихся в асфиксии, путём операции кесарево сечение и у недоношенных отмечался высокий уровень лейкоцитов, выраженный сдвиг лейкоформулы; перекрёст реализовывался позже 5-6-го дня, что отражало повреждающее влияние выраженной гипоксии. Т. о., согласно биохимическим исследованиям, 35% детей имели напряженный процесс адаптации.
Полученные на базе Центрального родильного объединения г. Волгограда результаты, соответствующие в целом аналогичным данным как по г. Волгограду, так и по РФ, свидетельствовали о неблагоприятной ситуации со здоровьем новорождённых детей, что предполагает повышенные требования к качеству исполнения врачами-неонатологами своей профессиональной роли.
В главе 4. "ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СОЦИАЛЬНЫХ СУБЪЕКТОВ НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ" анализируются результаты выполненных КСИ.
В § 4.1. "Отношение врачей-неонатологов к статусу их профессии" представлены результаты анкетирования неонатологов, которые были достаточно скептичны в оценках ответственности беременных женщин за состояние своего здоровья и здоровье будущего ребёнка: только 17,4% неонатологов считали, что в процессе беременности ответственно относятся к своему здоровью (и здоровью будущего ребёнка) большинство беременных женщин, причем более стажированные специалисты в 2,5 раза реже (по сравнению с проработавшими менее 5-ти лет врачами) высказались об ответственном отношении большинства женщин (13,5% и 33,3% соответственно). 45,7% неонатологов ответили, что в процессе беременности ответственно относятся к своему здоровью около половины беременных женщин и остальные врачи (36,9%) считали, что ответственно относятся к своему здоровью только отдельные беременные женщины.
Только каждый десятый врач (8,7%) считал, что выполняет врачебные рекомендации во время беременности большинство беременных женщин, 71,7% опрошенных специалистов считали, что выполняют данные рекомендации около половины беременных женщин и по мнению 17,4% неонатологов только отдельные женщины выполняют врачебные рекомендации во время беременности.
Столь же критичны были неонатологи и относительно информированности родильниц о правилах ухода за новорождённым ребёнком: то, что эти правила знает большинство родильниц, считали только 10,9% респондентов, при этом более опытные врачи считали так в 6 реже своих менее опытных коллег - 5,4% против 33,3%. На взгляд 23,9% врачей знают правила ухода за новорожденным ребёнком около половины родильниц и 63,0% неонатологов считали, что эти правила знают только отдельные родильницы.
Только 2 специалиста (4,3%) ответили, что особых трудностей у них на работе нет. Остальные опрошенные врачи выделили ряд трудностей, среди которых чаще всего называлось то, что родители часто не понимают / не запоминают, что им говорят о состоянии здоровья ребёнка и как надо ухаживать за ним (эту проблему выделили 80,4% неонатологов, причем стажированные врачи даже чаще, чем их менее опытные коллеги - 83,8% против 66,7%), но при этом ссылки на частую конфликтность и агрессивность родителей были в единичных случаях (только у 6,5% специалистов). Второй по частоте проблемной ситуацией называлась частая невозможностью оказать в должном объёме помощь детям вследствие отсутствия необходимой аппаратуры, медикаментозных препаратов и т. п. (69,6% врачей), далее отмечалось то, что одни и те же клинические симптомы могут быть при самых разных патологических состояниях у ребёнка (41,3%) и взаимоотношениями с другими специалистами выделили в данном контексте 10,9% неонатологов. Как позитивный факт можно отметить, что недостаточность доступной литературы по специальности ни для кого из опрошенных врачей не являлась одной из основных трудностей, т. е., по крайней мере, теоретически, необходимые сведения по работе специалистам в настоящее время (на момент анкетирования) были доступны.
Учитывая, что для 4-х из 5-ти опрошенных врачей одной из основных трудностей явилось то, что родители часто не понимают / не запоминают, что им говорят о состоянии здоровья ребёнка и как надо ухаживать за ним, представляется понятным, что более половины неонатологов (58,7%) отметила необходимость дополнительных знаний по общению с родителями новорождённых детей.
То, что им приходится давать советы по юридическим или социальным вопросам родильницам сообщили 71,7% врачей. Поэтому естественно, что 78,3% респондентов посчитали целесообразным иметь в штате роддома (детской поликлиники) специалиста социальной работы и 82,6% - юриста.
39,1% респондентов считали, что врач-неонатолог должен всегда консультировать беременную женщину до родов, т. е. только треть опрошенных врачей-неонатологов поддержала принятый в настоящее время подход. 52,2% врачей считали, что врач - неонатолог должен консультировать беременную женщину только в отдельных случаях и 6,5% вообще отрицали целесообразность подобных консультаций. То, что врач-неонатолог должен всегда принимать участие в обсуждении тактики ведения родов вместе с акушерами-гинекологами считало уже почти в 2 раза больше опрошенных специалистов - 71,8%, причем более опытные врачи высказывали такую точку зрения вдвое чаще своих менее опытных коллег (78,4% и 44,4% соответственно). По мнению 19,5% врач - неонатолог должен делать это только в отдельных случаях и еще 4,3% вообще отрицали целесообразность такого участия. Анализируя ответы респондентов относительно консультирования врачом-неонатологом беременных женщин до родов и обсуждения совместно с акушерами-гинекологами тактики ведения родов можно констатировать определенную пассивность опрошенных специалистов в данных ситуациях, хотя современные требованию к врачу-неонатологу предполагают его активное участие в этом.
О своём сотрудничестве с общественными организациями, оказывающими ту или иную медико-социальную помощь детям, сообщили 26,1% неонатологов, но при этом только в единичных случаях (6,5% респондентов) отмечалось (или, по крайней мере, декларировалось) постоянное сотрудничество, а 19,6% врачей, считали, что они сотрудничают "эпизодически, иногда". Соответственно, три из четырёх опрошенных специалистов (73,9%) вообще не сотрудничали с общественными организациями, помогающими детям.
Мнения неонатологов как проработавших менее 5-ти лет, так и их более опытных коллег о целесообразности оказывать помощь недоношенному ребенку с экстремально низкой массой тела, т. е. с массой г (что, как правило, наблюдается при преждевременных родах в сроке 22-28 недель) были схожими: 10,8-11,1% опрошенных специалистов считали выхаживание таких детей безусловно правильным; 21,6-22,2% - скорее правильным, чем неправильным; 33,4-40,6% - скорее неправильным, чем правильным; 6,5% - безусловно неправильным и 18,9-33,3% - затруднились ответить. Таким образом, если одобряют требование выхаживать (что, чаще всего, подразумевает проведение первичной реанимации) недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела 32,7% врачей, то число отрицательно относящихся к данному требованию неонатологов почти в 1,5 раза больше - 45,6%. Полученные результаты в целом совпадают с данными проведенного почти 10 лет назад исследования с соавт. (1999) и свидетельствуют о том, что несмотря на возрастание значимости этико-деонтологических и правовых требований, отношение специалистов к выхаживанию глубоконедоношенных детей продолжает оставаться преимущественно негативно-сдержанным.
Только 15,2% респондентов считали, неонатология получила в настоящее время должное признание; по мнению 52,2% - она получила только частичное признание и 28,% врачей считали, что неонатология вообще не получила должного признания, причем проработавшие 5 и более лет в неонатологии в 3 раза чаще своих менее опытных коллег высказывали эту точку зрения (32,4% против 11,1%). Соответственно, только 4,3% врачей ответили, что в настоящее время на практике возможности / достижения современной неонатологии используются в полной мере, а 89,2% - что эти возможности используются лишь частично, не полностью (4,3% врачей считали, что возможности неонатологии вообще не используются).
При этом 78,3% специалистов ответили, что современные возможности / достижения неонатологии позволяют, в целом, существенно улучшить состояние здоровья новорождённых детей; 19,6% - что лишь частично улучшить и только в единичном случае (1 человек; 2,1%) было высказано мнение о том, что существующие возможности неонатологии не могут существенно улучшить состояние здоровья новорожденных детей.
Среди причин, препятствующих дальнейшему развитию неонатологии чаще всего назывались низкая заработная плата (84,8%) и недостаточное финансирование здравоохранения, способствующее отсутствию необходимой аппаратуры и дефициту медикаментов (82,6%), но можно предположить, что в случае успешной реализации национального проекта "Здоровье" проблема недостаточного финансирования будет преимущественно решена. Заслуживают внимания отмеченные почти половиной опрошенных (45,7%) трудности подготовки врачей-неонатологов, при этом молодые специалисты в 1,5 раза чаще указывали на это (66,7% против 40,7% среди врачей со стажем 5 и более лет). 21,7% врачей среди причин, препятствующих дальнейшему развитию неонатологии выделили недостаточно уважительное отношение других специалистов к неонатологии. Как несомненно позитивный факт следует отметить, что никто из респондентов не высказал сомнение в объективной потребности во врачах-неонатологах, но также стоит отметить, что среди опрошенных специалистов никто не ответил, что препятствий для дальнейшего развития неонатологии нет.
Достаточно сдержанным было и отношение опрошенных неонатологов относительно перспектив развития неонатологии в ближайшие годы: только половина из них (54,3%) считала, что неонатология получит дальнейшее развитие, причем начинающие врачи думали так почти в 2 раза реже по сравнению с проработавшими 5 и более лет (33,3% и 59,5% соответственно). По мнению каждого четвертого специалиста (26,1%) "всё останется как есть" и каждый пятый (19,6%) затруднился с ответом.
Согласно методики К. Замфир показатель внутренней мотивации у опрошенных неонатологов был достаточно высоким - 4,05+0,14 (по пятибалльной системе) и практически одинаковым в обеих стажевых группах (4,17+0,32 у проработавших менее 5-ти лет и 4,02+0,18 у проработавших 5 и более лет). Поскольку продуктивность творческой работы, в том числе врачебной деятельности неонатологов (т. е., фактически, качественное выполнение ими своей профессиональной роли), определяется, в основном, внутренней мотивацией, то представляется правомерным говорить об имеющихся личностных диспозициях к успешной реализации данными специалистами своей социальной роли. Однако при этом можно отметить определённые различия в значимости составляющих внутренней мотивации - понимание общественной полезности работы было достоверно выше (p<0,001) удовлетворённости от её выполнения (среднегрупповые показатели составили 4,48+0,13 и 3,62+0,15 баллов соответственно).
Таким образом, при наличии достаточно высокой, в целом, внутренней мотивации (в значительной мере определяющей эффективное выполнение профессиональной роли), имеется ряд нерешенных проблем. При этом опрошенные специалисты нередко выполняют несвойственные им функции (например, подменяя собой юристов и специалистов социальной работы) и недостаточно выполняют собственные профессиональные обязанности в контексте новых этико-деонтологических требований в медицине. Также можно отметить преимущественно негативное отношение опрошенных специалистов к требованию выхаживать недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Отмеченные проблемные ситуации должны быть скорректированы для оптимизации выполнения своей профессиональной роли врачами-неонатологами.
В § 4.2. "Компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов и педиатров о состоянии неонатологии" приведены мнения врачей, "непосредственно соприкасающихся" с неонатологией.
Представления акушеров-гинекологов и педиатров относительно ответственного отношения беременных женщин к своему здоровью (и здоровью будущего ребёнка) были схожими: то, что в процессе беременности ответственно относятся к своему здоровью большинство беременных женщин считали соответственно 49,0% и 54,5%; что подобное отношение характерно примерно для половины женщин - 33,3% и 27,3% и что только отдельные беременные женщины ответственно относятся к состоянию своего здоровья ответили 15,7% акушеров-гинекологов и 18,2% педиатров. Выполняют врачебные рекомендации во время беременности, по мнению 47,0% акушеров-гинекологов и 38,6% педиатров, большинство беременных женщин; 41,2% и 43,2% опрошенных специалистов считали, что так поступает только половина беременных женщин; 9,8% акушеров-гинекологов и 15,9% педиатров решили, что только отдельные женщины выполняют врачебные рекомендации во время беременности. Сопоставляя представления по данным вопросам неонатологов с представлениями акушеров-гинекологов и педиатров можно констатировать, что неонатологи значительно реже говорят об ответственном отношении беременных женщин к состоянию своего здоровья и здоровью будущего ребёнка.
Относительно знаний родильницами правил ухода за новорождённым ребёнком мнения опрошенных акушеров-гинекологов и педиатров различались и акушеры - гинекологи были, в целом, более скептичны. Так, если среди педиатров 43,2% опрошенных врачей считали, что знают правила ухода за новорождённым ребёнком большинство родильниц, то среди акушеров-гинекологов так думали только 17,7% (p<0,01). Что около половины родильниц знают правила ухода за новорождённым ребёнком считали 33,3% акушеров-гинекологов и 43,2% педиатров и что эти правила знают только отдельные родильницы предполагали 39,2% акушеров-гинекологов и 13,6% педиатров (p<0,01).
Акушеры гинекологи чаще педиатров (p<0,05) высказывались за то, чтобы врач-неонатолог консультировал беременную женщину до родов - 70,6% против 45,5% среди педиатров. Еще четверть опрошенных врачей (23,5% и 25,0% соответственно) считали целесообразным консультирование неонатологом беременных женщин только в отдельных случаях, а 20,4% педиатров вообще не считали подобное консультирование нужным (среди акушеров-гинекологов такое мнение среди опрошенных респондентов не было встречено). Затруднились ответить 5,9% акушеров-гинекологов и 9,1% педиатров.
По другому распределились мнения опрошенных специалистов относительно того, должен ли врач-неонатолог принимать участие в обсуждении тактики ведения родов с акушерами-гинекологами - число акушеров-гинекологов, считающих, что неонатолог должен это делать составило 50,9%, т. е. уменьшилось почти в 1,5 раза по сравнению со считающими, что врач-неонатолог должен консультировать беременную женщину до родов. Можно предположить, что определённая часть акушеров-гинекологов считает ведение родов исключительно своей "вотчиной" (в отличие от консультирования беременных женщин до родов) и не видит целесообразности привлечения специалистов другой специальности (неонатологии) к обсуждению тактики ведения родов. Среди педиатров 63,6% решили, что врач-неонатолог вместе с акушерами-гинекологами должен принимать участие в обсуждении тактики ведения родов, т. е. педиатры в 1,5 раза чаще (относительно вопроса о консультировании беременных женщин до родов) высказались за выполнение данного компонента профессиональной деятельности врачом-неонатологом.
В то же время акушеры-гинекологи не абсолютизировали нецелесообразность участия врача-неонатолога в обсуждении вместе с ними тактики ведения родов - на взгляд почти половины их них (45,1%) в отдельных случаях неонатолог должен принимать участие в подобном обсуждении (среди педиатров данную точку зрения высказали 11,4% опрошенных). При этом, если среди акушеров-гинекологов в единичных случаях встречалось как принципиальное отрицание целесообразности участия врача-педиатра в обсуждении тактики ведения родов (2,0%), так и затруднения при оценке этого (2,0%), то среди педиатров 11,4% считали нецелесообразным подобное участие и 13,6% затруднились ответить.
43,1% акушеров-гинекологов и 38,6% педиатров решили, что чаще всего родильницы получают достаточно информации о состоянии здоровья новорождённого и правилах ухода за ним, т. е., фактически, на взгляд менее половины респондентов врачи - неонатологи в должной мере реализуют принцип информированного согласия. 45,1% акушеров-гинекологов и 40,9% педиатров считали, что чаще всего родильницы получают информацию в недостаточном объёме, еще 5,9% акушеров-гинекологов и 11,4% педиатров ответили, что чаще всего родильницы вообще не получают информации (затрудняюсь ответить 5,9% и 9,1% соответственно).
По поводу того, что современные возможности (достижения) неонатологии позволяют существенно улучшить состояние здоровья новорождённых детей акушеры - гинекологи были настроены более скептично, чем педиатры: среди них такую точку зрения разделяло 62,7% человек (среди педиатров - 77,3%; p>0,05). Соответственно, 37,3% и 18,2% специалистов (p<0,05) считали, что современные возможности неонатологии могут лишь частично улучшить состояние здоровья новорождённых детей и не было встречено мнений о том, что возможности неонатологии вообще не могут улучшить это.
Если среди акушеров-гинекологов половина врачей считала, что неонатология получила должное признание, то среди педиатров - только треть (52,9% и 36,4% соответственно; p>0,05). По мнению 31,4% акушеров-гинекологов и 47,7% педиатров (p>0,05) в настоящее время можно говорить лишь о её частичном признании. 9,8% и 6,8% врачей высказались еще более категорично - по их мнению неонатология вообще не получила соответствующего признания (еще 5,9% и 9,1% врачей затруднились ответить на данный вопрос). То, что в ближайшие годы неонатология получит дальнейшее развитие верили 68,6% акушеров-гинекологов и 75,0% педиатров; что "всё останется как есть" ответили соответственно 11,8% и 15,9% врачей и затруднились ответить каждый 19,6% акушеров-гинекологов и 9,1% педиатров.
Таким образом, проведенное анкетирование акушеров-гинекологов и педиатров относительно неонатологии и её проблем выявило определённые различия в их представлениях, которые не носят концептуального характера и, в целом, свидетельствуют о существующих в неонатологии ряда нерешенных проблем.
В § 4.3. "Отношение родильниц к методам и приёмам современной неонатологии" анализируются представления о неонатологии у представителей данной социальной группы.
Наиболее часто ответственными за здоровье новорожденного ребенка родильницы считали беременных женщин, т. е. самих себя (76,8%). Далее ответственными назывались медицинские работники (их указали 39,8% респондентов) и женская консультация и/или родильный дом (38,2%) и лишь 6,5% родильниц считали государство ответственным за здоровье новорожденных детей.
Свои знания по уходу за ребёнком считали достаточными 40,7% родильниц, не достаточными - 43,1%, что "практически ничего не знают" - 7,7% и затруднились ответить 8,5%. Представляется понятным, что повторнородящие чаще первородящих считали свои знания достаточными (64,6% против 28,7%; p<0,001) и реже - недостаточными (29,3% против 50,0% соответственно; p<0,01), а также то, что об отсутствии подобных знаний говорили только первородящие (среди них таких было 11,6%).
Нужную, полезную информацию о правилах ухода за ребёнком 37,4% опрошенных женщин получили от врачей, т. е. врачи (в первую очередь, врачи-неонатологи) были источником подобного информирования всего для трети родильниц. Соответственно, можно считать, что данная функция выполняется указанными специалистами в недостаточном объёме.
37,0% родильниц в качестве источника нужной, полезной информации о правилах ухода за ребёнком указали на своих близких, в первую очередь, на мать; первородящие чаще повторнородящих говорили об этом (43,3% и 24,4% соответственно; p<0,01) и наиболее часто так считали первородящие в возрасте до 25-ти лет (50,5%). Следующим по частоте упоминания источником такой информации назывались научно-популярные издания, памятки, брошюры и другая литература - на них указали 28,9% родильниц. Медицинские сёстры / акушерки были источником подобной информации для четверти опрошенных (для 24,4%). Реже всего источником полезной нужной информации о правилах ухода за ребенком для опрошенных женщин были другие родильниц (для 10,2%).
На взгляд только половины (48,8%) опрошенных родильниц медицинские работники рассказали им достаточно полно как надо ухаживать за ребёнком. Реже всего (p<0,001) такую точку зрения высказывали первородящие в возрасте 25-ти лет и старше - среди них менее четверти (22,9%) считали, что им достаточно полно рассказали об этом (в остальных выделенных группах количество так считающих женщин было 55,3-64,7%).
Прямо противоположную точку зрения ("медицинские работники практически ничего не рассказали как надо ухаживать за новорождённым ребёнком") высказала каждая десятая родильница (10,5%). С одной стороны, это свидетельствует о не характерности подобных ситуаций, но, с другой стороны, подобных оценок вообще не должно быть.
Более трети опрошенных родильниц (40,7%) считали, что медицинские работники недостаточно рассказали им, как надо ухаживать за ребёнком, т. е. подтверждается обоснованность выдвинутого выше положения о целесообразности активизации информационной деятельности медицинского персонала, в первую очередь, врачами-неонатологами.
Соответственно, предоставленной медицинскими работниками информацией о правилах ухода за ребёнком полностью удовлетворена была треть опрошенных родильниц (34,9%), частично удовлетворены - 40,7%. Свою неудовлетворенность отметили 11,8% женщин; чаще всего (p<0,05) это были первородящие 25-ти лет и старше (среди них таких было 21,3%, т. е. каждая пятая женщина).
О своём хорошем знании принципов успешного грудного вскармливания сообщили 44,3% родильниц; повторнородящие чаще первородящих говорили об этом - 72,0% против 30,5% (p<0,001). Фактически, только трое из десяти первородящих считали, что они хорошо знают принципы успешного грудного вскармливания; три из десяти ранее рожавших женщин также не считали, что они хорошо знают эти принципы. О своём полном незнании этих принципов сообщили отдельные женщины (1,6%); все они были первородящими. Остальные опрошенные родильницы заявили о своей частичной информированности относительно этих принципов. То, что медицинский персонал показал / объяснил им, как надо кормить ребёнка грудью, сказали 83,7% опрошенных; 16,3% (каждая шестая родильница) отрицали это.
По мнению 68,7% родильниц они нуждаются в дополнительных знаниях по уходу за ребёнком. Причем, хотя повторнородящие реже первородящих отмечали недостаток подобных знаний - 58,5% и 73,8% соответственно, тем не менее, даже более половины повторнородящих женщин (58,5%) считали, что они всё-таки нуждаются в дополнительных знаниях по уходу за ребёнком. Отрицали такую потребность 31,3% респондентов; чаще это были повторнородящие (41,5% против 26,2% среди первородящих; p<0,02).
Сопоставляя мнения родильниц о полноте предоставления им информации о правилах ухода за ребёнком и о его здоровье, можно констатировать схожесть ответов и, соответственно считать, что медицинский персонал в одинаковой мере рассказывает родильницам как о правилах ухода за новорождённым ребёнком, так и о его здоровье, но делает это в недостаточной степени, т. к. 40,7-41,5% родильниц отметили недостаточность информирования их медицинским персоналом. Соответственно полностью удовлетворена предоставленной медицинскими работниками информацией о здоровье ребёнка была всего треть опрошенных родильниц (32,5%).
Таким образом, проведенное анкетирование показало недостаточность информирования родильниц (в частности, относительно здоровья их новорожденных детей и правил ухода за ними), что предполагает активизацию деятельности врачей-неонатологов в данном направлении.
В Заключении подводятся итоги проведенного исследования, формулируются выводы, намечаются перспективы дальнейших теоретических разработок и реализации конкретных мероприятий по оптимизации деятельности врачей-неонатологов.
ВЫВОДЫ
1. Сформулированные ВОЗ принципы перинатальной помощи и рекомендуемые технологии ухода за новорожденными, предусматривающие, в том числе, взаимодействие с общественностью, привлечение женщин к принятию решений, участие обоих родителей в уходе, консультирование беременных женщин, в условиях кризисной демографической ситуации в РФ и неблагоприятных показателей здоровья новорожденных детей не только расширяют ракурс ролевых отношений врача-неонатолога, но и способствуют возрастанию социальной значимости его профессиональной роли.
2. При наличии высокой внутренней мотивации врачи-неонатологи недостаточно выполняют профессиональные обязанности в контексте изменившегося этико-правового регулирования медицины (и неонатологии). В частности, лишь 6,5% из них постоянно сотрудничают с общественными организациями и 19,6% - эпизодически, иногда; придерживаются принятой в настоящее время точки зрения о том, что врач-неонатолог должен консультировать беременную женщину до родов - 39,1%; не полностью реализуется принцип информированного согласия (предоставленной медицинскими работниками информацией о правилах ухода за ребёнком полностью удовлетворены 34,9% родильниц, а информацией о здоровье ребёнка - 32,5%), вследствие чего нужную, полезную информацию о правилах ухода за ребёнком получают от врачей 37,4% родильниц; только 10,9% врачей-неонатологов полностью признаёт право недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела на выхаживание.
3. Отмеченные дисфункциональные проявления (наряду с частой невозможностью оказать в должном объёме помощь детям вследствие отсутствия необходимой аппаратуры и медикаментозных препаратов), снижающие эффективность исполнения профессиональной роли врачами-неонатологами, преимущественно обусловлены традиционной патерналистской ориентацией отечественной медицины, а также недостаточной подготовленностью специалистов по психологии, биоэтике и праву (51,4-88,9% врачей-неонатологов считают целесообразным углубление не только своей "узко профессиональной" подготовки, но и по данным вопросам).
4. Мнения акушеров-гинекологов и педиатров относительно необходимости повышения ответственности беременных женщин за состояние своего здоровья и здоровье будущего ребёнка, а также улучшения информированности родильниц о правилах ухода за новорожденными детьми при недостаточном использование возможностей современной неонатологии, в целом, совпадают между собой и соответствуют представлениям самих врачей-неонатологов, что не только подтверждает объективность наличия отмеченных проблем, но и предъявляет повышенные требования к качеству исполнения своей профессиональной роли врачами-неонатологами.
5. Врачи-неонатологи, как и акушеры-гинекологи и педиатры, считают, что в процессе беременности ответственно относятся к своему здоровью и выполняют врачебные предписания не более половины беременных женщин, а поскольку каждая четвертая родильница не считает себя ответственной за здоровье новорожденного ребёнка и лишь 40,7% из них считают свои знания по уходу достаточными, то это предполагает активизацию работы с беременными (и уже родившими) женщинами по формированию у них ответственного отношения к материнству.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Реорганизовать деятельность "Школ материнства", которые должны совместно организовываться женскими консультациями и детскими поликлиниками и быть ориентированными на помощь не только беременным, но и недавно родившим женщинам, о чем необходимо активно, широко информировать родильниц; к участию в деятельности "Школ материнства" целесообразно привлекать не только акушеров-гинекологов и педиатров / неонатологов, но и самих матерей, а также юристов, специалистов социальной работы и представителей общественных организаций, оказывающих медико-социальную помощь детям (возможно и представителей местной исполнительной и законодательной власти).
2. В ведущих региональных научно-популярных журналах медицинской направленности (например, в волгоградских журналах "Доктор Петров", "Умка") регулярно публиковать адресованные как ожидающим рождения ребёнка супругам, так и молодым родителям рекомендации ведущих специалистов о поведении во время беременности, родах и правилах ухода за родившимися детьми.
3. Деятельность врача-неонатолога предполагает его обязанность информировать родильниц о правилах ухода за новорожденными детьми, что специально должно быть отражено в стандартных формах информированного согласия.
4. Рассмотреть возможность изменения системы профессиональной подготовки врачей-неонатологов как на до-, так и на постдипломном этапах за счет увеличения количества часов, отводимых клинической психологии, биоэтике и праву.
5. Локальным этическим комитетам осуществлять постоянный мониторинг реализации врачами-неонатологами права родильниц на информирование относительно правил ухода за новорожденными детьми и их удовлетворённость качеством оказания данного вида медицинской помощи.
В Приложениях представлен табличный материал о проведенных исследованиях
РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Деларю врачей-неонатологов к выхаживанию недоношенных детей с экстремально низкой массой тела: негативные установки сохраняются // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета№ 2. - С.43-44. (0,2 п. л.)
2. Деларю и её проблемы: взгляд врачей-неонатологов // Социология медицины№ 1 (12). - С.56-58. (0,4 п. л.)
3. , , Большенко состояния репродуктивного здоровья женщин по данным центрального родильного объединения в динамике 20-ти летнего наблюдения лет // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: Сб. трудов ВМА. - Т.55, вып.2. - Волгоград, 1999. - С.61-63. (0,1 п. л.)
4. Коликова плода и новорожденного (ретроспективное исследование) // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА: Сб. научных трудов. - Т.55, вып. 6. - Волгоград, 1999. - С.46-47. (0,05 п. л.)
5. , , Горитовская здоровья новорожденных в конце ХХ века // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. - Рязань, 2000. - С.58-60. (0,1 п. л.)
6. , Квартовкина здоровья новорожденных субаридной зоны как элемент социально-гигиенического мониторинга // Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье: проблемы и пути решения: Мат. Пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ. - М, 2001. - С.79-81. (0,15 п. л.)
7. , Квартовкина показателей здоровья беременных женщин и новорожденных в динамике 10 лет // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Мат. четвертой межрегиональной научно-практической конференции. - Рязань, 2001. - С.98-99. (0,1 п. л.)
8. Коликова крови новорожденных как критерий адаптации // Мат. 59-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА. - Волгоград, 2001. - С.43. (0,05 п. л.)
9. Коликова дети как критерий риска здоровья новорожденных // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: Мат. 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА. - Волгоград, 2002. - С.198-199. (0,1 п. л.)
10., Квартовкина -экономические и экологические тенденции показателей репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста и новорожденных // Влияние природных и антропогенных факторов на социоэкосистемы: Межрегиональный сб. научных трудов, посвященный 40-летию медико-профилактического факультета. - Рязань, 2002. - С.177-179. (0,15 п. л.)
11., Квартовкина промышленный город и состояние здоровья новорожденных // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Мат. V республиканской научно-практ. конф. с международным участием. - Рязань, 2002. - С.61-63. (0,15 п. л.)
12. , Квартовкина промышленный город и состояние здоровья новорожденных // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Мат. VI республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2002. - С.128-130. (0,15 п. л.)
13. Коликова ВПР новорожденных: анализ факторов риска // Мат. 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА. - Волгоград, 2003. - С.166. (0,05 п. л.)
14. , Квартовкина как объект социально-гигиенического мониторинга // Мат. Пленума Научного Совета по экологии человека и гигиене окружающей среды "Социально-гигиенический мониторинг: методология, особенности, управленческие решения". - М., 2003. - С.179-181. (0,15 п. л.)
15. , Квартовкина репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста и их новорожденных // Поволжский экологический вестник. - Вып.10.- Волгоград, 2004. - С.303-305. (0,2 п. л.)
16. , Квартовкина дети // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: Мат. Международного конгресса. - Волгоград, 2004. - С.142-143. (0,1 п. л.)
17. Деларю биоэтических проблем в педиатрии // IХ Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2005. - С.111-112. (0,15 п. л.)
18. , Квартовкина здоровья новорожденных субаридной зоны как элемент социально-гигиенического мониторинга // Мат. Пленума Научного Совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗиСР РФ "Экологически обусловленные ущербы здоровью: Методология, значение и перспективы оценки". - М., 2005. - С.34-,15 п. л.
19. , Квартовкина состояния здоровья новорождённых в условиях крупного промышленного города // Социально - гигиенический мониторинг здоровья населения. Вып. 10. Мат. к десятой республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения академика . - Рязань, 2006. - С.53-55. (0,15 п. л.)
20. Деларю реализации социальной роли врачом-неонатологом в современных условиях // Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук: Мат. межрегиональной научно-практической конференции. - Волгоград, 2006. - С.179-181. (0,25 п. л.)
21. Деларю родильницами того, как их информируют о здоровье новорождённого ребёнка и правилах ухода за ним // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО№ 1. - С.56-59. (0,4 п. л.)
22. Деларю и профессиональная роль врача-неонатолога // Современные условия формирования общественного сознания российских граждан: Мат. межвузовской научно-практической конференции. - Волгоград, 2007. - С.171-178. (0,3 п. л.)
23. Деларю согласие в неонатологии: юридические нормы и этические оценки // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - Москва, 2007. - С.309-313. (0,35 п. л.)
24. Деларю в условиях реформирования отечественного здравоохранения: компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов и педиатров // Социология медицины - реформе здравоохранения: Научные труды II Всероссийской научно - практической конференции, Волгоград, 4-5 октября 2007. - С.80-82. (0,25 п. л.)
25. Деларю мотивация врачей - неонатологов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО№ 4. - С.14-15. (0,15 п. л.)
Ролевые диспозиции врачей-неонатологов
Автореферат диссертации
Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman.
Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,1. Подписано к печати 28.04.2008г. Тираж 100 экз.
Волгоградский государственный медицинский университет.
Издательство ВолГМУ Волгоград, г
[1] Термины "неонатология" и "неонатолог" предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960г.; выделение неонатологии в самостоятельный раздел педиатрии произошло в 1960-е гг. и было обусловлено необходимостью борьбы с ранней детской смертностью. В 2003г. в РФ неонатологическую помощь оказывали 5109 врачей, а обеспеченности врачами-неонатологами составляла 1,7 врача на 10 тыс. детского населения, койками - 75,6 коек на 10 тыс. новорожденных; в Волгоградской области на 01.09.2006г. предварительно сформированный регистр врачей-неонатологов включал 64 специалиста.
