_____________________________________________________________

(наименование муниципального образования, субъект Российской Федерации)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся члены Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», поддерживаем самовыдвижение кандидатом для участия в предварительном внутрипартийном голосовании по определению кандидатур для последующего выдвижения кандидатом в депутаты _____________________________________________________________________________по________________ избирательному округу №________

(представительного органа муниципального образования)

гражданина Российской Федерации____________________________________________________, родившегося_______________________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

проживающего _________________________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Россйской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес места
жительства

Контактный телефон

Номер партийного билета

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю___________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, подпись и дата ее внесения)