Шаблон для заполнения Заявления

В аттестационную комиссию

Комитета по образованию

Санкт-Петербурга

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________

(должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20__году на __________________________________

(первую, высшую)

квалификационную категорию по должности ___________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Образование _______________________________________________________________

(какое образовательное учреждение окончил, полученная

специальность и квалификация, год окончания)

___________________________________________________________________________

Повышение квалификации (за последние 5 лет)

Год
окончания

Название учреждения

Образовательная программа

Количество
часов

Наличие квалификационной категории, дата ее установления __________________

Стаж педагогической работы: _______________________________________________

Стаж работы в данной должности: ___________________________________________

Стаж работы в данном учреждении: __________________________________________

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную

категорию считаю следующие результаты работы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания

___________________________________________________________________________

С Порядком аттестации педагогических работников государственных и

муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

Членство в профсоюзе работников народного образования и науки Российской

Федерации с ____ г. по настоящее время подтверждаю/не подтверждаю (нужное

подчеркнуть).

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем

присутствии/без моего присутствия (нужное подчеркнуть).

"_____" ___________20__ г. Подпись ________________________

Телефоны: служебный ____________ Тел. домашний, мобильный _________________