§  Цель исследования (подчеркнуть):

ИЛ ФБУ «Коми ЦСМ»

§  Подтверждение соответствия (по Договору № ___________________ от «____»__________201__г.)

§  производственный контроль (по Договору № ___________ от «____»__________201__г)

АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

На __________________________________________________________________________

наименование предприятия по Уставу, Свидетельству о регистрации

____________________________________________________________________________________________________________________

место отбора образцов продукции

ИНН/КПП __________________ Юридический адрес: _____________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________________________

телефон: ________________ факс: _______________________________________________

Нами ________________________________________________________________________

должность, наименование организации, ФИО

отобраны образцы продукции:

Наименование образцов (проб) проверяемой продукции

НД

на продукцию

Дата

изготов-ления

Срок годности

Количество или масса отобранных образцов

№

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

для проверки:

по показателям безопасности (указать НД : ТР ТС, ТР, ГОСТ, ТУ, СанПиН; пункты, индексы)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

по микробиологическим показателям (ТР ТС, ТР, ГОСТ, ТУ)-____________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

по ф/х показателям (ГОСТ, ТУ)-_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

НД на отбор проб _____________________________________________________________

Условия доставки продукции в лабораторию ____________________________________

Дата и время отбора проб: Подписи участников отбора проб:

«____» _____________ 201__ г. ___________________ ________________

подпись должность, Ф. И.О.

по доверенности № _________ от ____________

____ час. ______ мин. ___________________ ________________

подпись должность, Ф. И.О.

по доверенности № _________ от ____________

МП

Дата и время поступления Подпись представителя лаборатории

в лабораторию:

«____» _____________ 201__ г. ___________________ ________________

_____час. ______ мин. подпись должность, Ф. И.О.