Карта учащегося МОУ «Средняя общеобразовательная школа №11»
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
Дата рождения: ______________ Национальность:______________________________.
Домашний адрес: с. Красногвардейское, ул. ________________________________________
дом _____ корпус _______квартира______
Домашний телефон:_________________
Статус семьи: полная
неполная (одинокая мать, разведены, полусирота)
многодетная (количество детей до 18 лет)_______
Сведения о родителях:
мать | отец | |
а) Фамилия, имя, отчество | ||
б) Дата рождения | ||
в) образование (среднее, средне-специальное, неокон. высшее, высшее). | ||
г) место работы | ||
д) должность | ||
е) рабочий телефон | ||
сотовый |
Состояние здоровья
Хронические заболевания___________________________________________________________
Перенесенные операции (возраст)____________________________________________________
___________________________________________________________
Жилищные условия
· Отдельная квартира, частный дом, комната с общей кухней, общежитие, съемная квартира. _______________________________________________
· Кол-во комнат_______________ Имеется ли детская комната_______________________
· Удобства в доме: да / нет
· Организовано рабочее место для подготовки уроков: письменный стол (да/нет), стул (да/нет),
· настольная лампа (да/нет), подставка для книг (да/нет).
· Нуждается ли ваш ребенок в бесплатном питании? (да/нет)_____________________________
Вопросник – знакомство:
1. Кто играет ведущую роль в воспитании ребёнка?
(мать, отец, бабушка, дедушка, совместно)
2. Тип поощрения: словесное, подарок, иное____________________________.
3. Тип наказания: осуждение, лишение удовольствий, физическое воздействие, иное______________________________________________________________.
4. Постарайтесь назвать три любимых занятия ребенка:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
5. Есть ли у вашего ребёнка друзья? (да/нет)
· Во дворе _______________________________
· Среди одноклассников (кто?)_________________________________________________
· __________________________________________________________________________
Приходят ли они в гости? (да/нет)
6. Какие игры предпочитает ребёнок: подвижные, настольные, индивидуальные, коллективные или другие?
7. С желанием ли ваш ребёнок идёт в школу? (да/нет)
Дети (до 18 лет и старше)
Ф. И.О.___________________________________________________________________________
Дата рождения_____________________Класс__ (Д/сад, №__) иное________________________
Ф. И.О.__________________________________________________________________________
Дата рождения________________ Класс__ (Д/сад, №__), иное__________________________
Ф. И.О.___________________________________________________________________________
Дата рождения________________ Класс __(Д/сад, №_), иное_____________________________
Родственники и другие члены семьи проживающие с вами
Кто? | ||
а) Фамилия, имя, отчество | ||
б) Дата рождения | ||
г) место работы | ||
д) должность | ||
е) рабочий телефон | ||
сотовый |
Примечания:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата___________________ Подпись______________________
