Министерство дорожно-транспортного комплекса и связи Республики Тыва

Государственное казенное учреждение

«Управление автомобильных дорог Республики Тыва»

667000 Республика Тыва, 0 т. (

А К Т №

о превышении транспортным средством установленных ограничений

по общей массе и (или) нагрузки на ось

Система дорожного контроля: ____________________________________________________________________________

Дислокация ППВК: на автомобильной дороге____________________________________________________км_________

« » 2015 г. « » час. « » мин.

Режим взвешивания: ____________________________________________________________________________________

(статическое, динамическое)

Характер нарушения: _______________________________________________________________________________

(превышение весовых параметров по общей массе, по осевым нагрузкам)

Марка, модель и регистрационные знаки транспортного средства:

_____________________________________________________________________________________________________

(тягач, седельный тягач, одиночное ТС)

прицеп, полуприцеп____________________________________________________________________________________

Перевозчик________________________________________________________________________________________

(юридическое или физическое лицо)

Почтовый адрес и

телефон перевозчика:____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Характеристика груза________________________________________________________________________________

(делимый, неделимый, спецавтотранспорт, металлоконструкции)

Маршрут движения транспортного средства с указанием пройденного расстояния по автомобильным дорогам регионального значения (км)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Полная масса ТС (т): допустимая______________________________________________________________________

фактическая_____________________________________________________________________

Расстояния между осями (м)

1______2______3_______4______5______6______7_______8_______9_______

Осевые нагрузки (т):

допустимые 1______2_____3_____4_____5_____6_____7_____8____9______

фактические 1______2_____3_____4_____5_____6_____7_____8____9______

10.  Объяснение водителя_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Водитель__________________________________________________________________________________________

( Ф. И.О., подпись)

Оператор ППВК____________________________________________________________________________________

( Должность, Ф. И.О., подпись)

Инспектор ДПС____________________________________________________________________________________

(Должность, Ф. И.О., подпись )

Кому сообщено о факте правонарушения_______________________________________________________________

(Ф. И.О.)

16. Принятые меры сотрудником ДПС_____________________________________________________________________

( № Протокола, ст. КоАП РФ)

17.Экземпляр акта получил_______________________________________________________________________________

( Ф. И.О., подпись)

18. Весы______________________________________________________________________________________________

(№, дата поверки, № свидетельства)

М. П.