АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ №

(наименование объекта исследований)

1. Наименование предъявителя (заказчика)

2. Адрес предъявителя (заказчика)

3.Генеральный заказчик

4. Наименование объекта анализа

5. Цель пробоотбора (определяемые показатели)

6. Количество образцов, объем, масса, упаковка

7. Шифр образца заказчика

8. Шифр образца испытательной лаборатории

8. Дата и время отбора

9. Место отбора образцов

10. Тип пробы: (разовая, точечная, среднесуточная, усредненная)

 11. Устройство для отбора образцов

12. НД на отбор образцов:

13. Подготовка образцов к хранению и консервации ________________________________________

14. Кем отобраны образцы (Ф. И.О, должность)

______________________Ф. И.О. _______________________ контактный телефон________________

(Подпись) (расшифровка подписи)

15. Дата поступления образцов в Испытательную лабораторию ______________________________________________________________________________________

(дата, подпись)