На правах рукописи
Применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у больных идиопатическим кожным зудом
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. ФМБА России, г. Москва
Научный руководитель:
доктор медицинских наук. доцент Кульчицкая Детелина Борисовна
кафедры восстановительной медицины,
спортивной медицины,
лечебной физкультуры, курортологии и
физиотерапии ИППО ФМБЦ
им. ФМБА России, г. Москва
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
заведующая отделением физиотерапии
Московского научно-практического Центра
дерматовенерологии и косметологии ДЗМ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
ведущий научный сотрудник ФГБУ
«Российский научный центр
медицинской реабилитации и курортологии»
Минздравсоцразвития России.
доктор медицинских наук, профессор
кафедры кожных и венерических болезней
с курсом косметологии Медицинского института
усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО
Московского государственного
университета пищевых производств
Ведущее учреждение – ФГУ «Пятигорский государственный научно - исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»
Защита диссертации состоится «--» -------г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. , клиника ФМБЦ им. ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им.
Автореферат разослан «--» --г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Ультрафиолетовая (УФ) терапия занимает неоспоримые лидирующие позиции в современной физиотерапии при лечении кожных заболеваний (, 2010; , 2010; Mcloone P. et al., 2006; Meduri N. et al. 2007). Патогенетическая направленность различных спектральных диапазонов УФ - излучения, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи являются теоретическим обоснованием применения данного вида физиовоздействий в терапии кожного зуда (, 2010; , 2011; Reynolds N. et al. 2005; Pavlotsky F. et al. 2006). Актуальность проблемы лечения больных кожным зудом обусловлена, прежде всего, его широкой распространенностью – до 13,9% в структуре дерматологической патологии и долей идиопатического зуда до 40% с тенденцией к росту заболеваемости и выраженным отрицательным влиянием на качество жизни больных (Dalgard Е., Weisshaar Е., 2002; Matterne U et al., 2009).
Современное состояние фармакотерапии идиопатического кожного зуда, к сожалению, не может быть признано удовлетворительным, что делает еще более привлекательным использование ультрафиолетового излучения при данной патологии. В последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения методов фототерапии при кожном зуде, в частности, ПУВА-терапии, широкополосной средневолновой терапии (, 2010; 2011; , 2011; Seckin D., 2007). Однако эта проблема еще далека от разрешения и требует дальнейшего совершенствования методов, направленных на повышение адаптивных и резервных возможностей организма, обладающих эффектами иммунной и вегетативной коррекции. Среди таких методов имеет теоретические предпосылки для применения при идиопатическом кожном зуде узкополосная средневолновая терапия, обладающая прямым противозудным эффектом за счет сокращения количества эпидермальных нервных волокон, а также иммуномодулирующим и вегетокорригирующим эффектами (Viac J. et al. 1997; Viac J., et al. 2005; Yule S. et al. 2005; Schneider L., 2007).
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Научное обоснование целесообразности применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у больных идиопатическим кожным зудом.
Задачи исследования
1. В сравнительном аспекте изучить влияние узкополосного средневолнового излучения на отдельные показатели иммунного статуса у больных кожным зудом.
2. Исследовать корригирующее влияние применения узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения на вегетативную дисфункцию у больных кожным зудом.
3. Провести сравнительный анализ влияния различных спектров ультрафиолетового облучения на уровень биохимических маркеров зуда серотонина и гистамина в сыворотке крови.
4. Оценить терапевтическую эффективность и профилактическую ценность применения узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения у больных кожным зудом по данным непосредственных и отдаленных результатов, с учетом показателей индексов тяжести заболевания и качества жизни.
Научная новизна
Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у пациентов с идиопатическим кожным зудом с различными вариантами клинического течения.
Установлено, что узкополосная средневолновая терапия у пациентов с кожным зудом вне зависимости от степени выраженности симптомов заболевания, способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики, по сравнению с применением широкополосной средневолновой терапии и медикаментозным лечением, по данным индексов дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже, вторично возникшего вследствие зуда.
Впервые установлено, что наиболее эффективной методикой ультрафиолетовой терапии больных идиопатическим кожным зудом является узкополосная средневолновая терапия, терапевтическая эффективность которой составляет 92,6%. Такой высокий эффект применяемого метода базируется на устранении гиперпарасимпатикотонии (по данным КИГ) и коррекции иммунного дисбаланса (снижение общего содержания Т-лимфоцитов, хелперной субпопуляции и увеличение цитотоксических Т-лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса CD4/CD8) и цитокинового статуса (снижение ИЛ 1β, ИЛ 6, ФНОα,) в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей. Доказано десенсибилизирующее и противовоспалительное действие узкополосной средневолновой терапии, о чем свидетельствует достоверное снижение уровня гистамина и серотонина в периферической крови.
Продемонстрировано выраженное положительное влияние узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии на качество жизни (ДИКЖ) у пациентов с идиопатическим кожным зудом.
Установлена высокая профилактическая эффективность ультрафиолетовой узкополосной терапии за счет нормализующего действия на вегетативную дисфункцию и иммуномодулирующий эффект, о чем свидетельствует сокращение количества рецидивов заболевания в 3,5 раза.
Практическая значимость и внедрение
Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный физиотерапевтический метод лечения больных идиопатическим кожным зудом, который позволяет сократить продолжительность лечения и снизить финансовые затраты, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных. Разработанный метод прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и физиотерапевтического профиля.
Результаты диссертационной работы используются в работе отделения физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. ФМБА России.
Положения, выносимые на защиту
1. Средневолновая узкополосная ультрафиолетовая терапия способствует вегетативной коррекции, устраняя парасимпатическую гиперактивность, что имеет важное значение в формировании терапевтического эффекта у больных идиопатическим кожным зудом.
2. Средневолновая узкополосная ультрафиолетовая терапия вызывает коррекцию иммунного дисбаланса у больных кожным зудом, особенно в отношении провоспалительных цитокинов, имеющих важное патогенетическое значение при данном заболевании.
3. Использование средневолновой узкополосной фототерапии у больных идиопатическим кожным зудом вызывает высокий терапевтический эффект, что проявляется улучшением дерматологической картины и качества жизни по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- I Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011);
- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012);
- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2012).
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. ФМБА России 19 ноября 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками. Список литературы включает 158 источников (90 отечественных и 68 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Условия, объем и методы исследований.
Для решения задач в клинических условиях были проведены обследование и лечение 80 больных идиопатическим кожным зудом. Среди них 34 мужчины (42,5%) и 46 женщин (57,5%) в возрасте от 18 до 56 лет, средний возраст составил 35,5±4,2 года. При этом большинство (77%) больных были в наиболее трудоспособном возрасте от 22 до 46 лет. Продолжительность заболевания составила от 1 месяца до 2 лет (в среднем 4,5±1,2 месяцев). Среди факторов, провоцирующих усиление зуда, наиболее часто встречались нарушения в психоэмоциональной сфере: стрессы, нервное перенапряжение и ксероз кожи (сухость рогового слоя), контакт с водой. Помимо зуда, который испытывали все пациенты, отмечались объективные «вторичные» изменения кожи, которые представлены линейными экскориациями, геморрагическими корочками, очагами лихенификации на фоне ксероза. Однако изначально у всех пациентов зуд возникал на неизмененной коже. Локализация процесса была различной от нескольких очагов до распространенной.
Всем больным проводились клинические методы обследования, включающие осмотр с оценкой дерматологического статуса c использованием общепринятого индекса ДИШС (дерматологический индекс шкалы симптомов), варианта индекса зуда – Пруриндекса и с использованием опросника Behavioral rating scores (BRS), изучение качества жизни больных с использованием дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ, Finlay, 1994).
Индексы ДИШС, BRS и Пруриндекс являются объективными показателями, отражающими тяжесть процесса и высоковалидными инструментами оценки эффективности проводимого лечения. В соответствии с динамикой индексов эффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом:
Клиническая ремиссия - снижение индексов более, чем на 95%;
Значительное улучшение– снижение индексов 94% - 75%;
Улучшение – снижение индексов менее чем на 74% - 30%;
Без эффекта – снижение индексов менее, чем на 29%;
Ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.
Специальные методы включали:
- Кардиоинтервалографию (КИГ) - метод, который, по современным представлениям, высокоинформативно отражает состояние вегетативной нервной системы и ее реактивности, проводилась оценка ее показателей по Баевскому.
- Основные показатели клеточного звена иммунитета определялись с помощью иммуноферментной тест-системы Hema и моноспецифических сывороток НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород). Определение выработки цитокинов (ИЛ 1β, ИЛ 2, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИФНγ, ФНОα) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов «Цитокины и ProCon» (Санкт-Петербург).
- Концентрацию в сыворотке крови биохимических маркеров зуда гистамина и серотонина определяли с помощью тест - системы на аппарате «Мультискан».
Критериями включения в исследование стали: больные с верифицированным диагнозом идиопатический кожный зуд; возраст больных лет; получение информированного согласия.
Критериями невключения были: причинно зависимый кожный зуд, противопоказания для проведения ультрафиолетовой терапии.
Методы лечения
В зависимости от проводимого лечения пациенты были распределены на три, сопоставимые по основным параметрам, группы.
1 группа (основная) –27 больных кожным зудом - получали узкополосную средневолновую (311 нм) фототерапию. 2 группа (сравнения) – 28 больных - в качестве физиотерапевтического лечения получали УФБ - облучение широкого спектра с длинной волны 280-320нм. 3 группа (контроля) – 25 пациентов, которым проводилась традиционная фармакотерапия, которая и составила медикаментозный фон в 1 и 2 группах. Медикаментозная терапия включала десенсибилизирующие препараты, в качестве наружного лечения пациенты использовали адьювантные топические средства.
Процедуры УФО в 1 и 2 группе проводились от аппарата Waldman UV-7001 K (Германия). Минимальную дозу облучения определяли после установления типа кожи пациента. При Ι типе кожи начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляла 0,05 Дж/см2, при ΙΙ - 0,1 Дж/см2, при ΙΙΙ типе кожи – 0,2 Дж/см2, при ΙV и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см2. Наращивание дозы УФБ спектра излучения проводилось на 0,05 Дж/см2 при Ι типе кожи и на 0,1 Дж/см2 при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Процедуры назначали 3 раза в неделю. Во второй группе начальная доза УФБ-лучей составляла 0,02-0,05 Дж/см2, с последующим постепенным наращиванием дозы на 0,05 Дж/см2. Процедуры назначались по схеме 3-х облучений в неделю.
Анализ и обработка статистических данных выполнялись на персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и BMDP для IBMPCс применением методов математической статистики. Для обработки фактического материала применялись общепринятые статистические методы: рассчитывалась средняя арифметическая (X), квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (V), доверенность различий (t - критерий Стьюдента), проводился корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
У всех больных до лечения из объективных кожных симптомов наблюдались вторичные морфологические элементы, являющиеся результатом постоянного расчесывания. Интегральная оценка состояния больных (индекс ДИШС), показала, что у 47,5% обследованных больных была констатирована тяжелая степень тяжести кожного зуда, у 38,5% определялась средняя степень тяжести заболевания, у 14% - легкая степень.
Под влиянием узкополосной средневолновой терапии отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений заболевания, вне зависимости от степени выраженности симптомов: так проявления симптомов заболевания сохранялись в среднем лишь в 7,4%, в то время как в группах сравнения и контроля они были выражены в 29% и 48% случаях соответственно (рис.1).
Рис. 1. Динамика выраженности клинических симптомов у больных кожным зудом под влиянием различных методов терапии.
При этом в среднем в первой группе снижение индекса ДИШС составило 91,9%, во второй группе ДИШС снизился 65,3%, и в третьей группе - 40,9% соответственно.
Рис. 2. Снижение индекса ДИШС у больных кожным зудом под влиянием различных методов УФ-терапии по отношению к значениям индекса до лечения.
Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей индекса дерматологического статуса свидетельствовала о преимуществах узкополосной средневолновой УФБ (311нм) терапии по сравнению с широкополосной средневолновой УФБ терапией и традиционной медикаментозной терапией.
Основной жалобой у обследованных больных был зуд с различной интенсивностью. В 1 группе Пруриндекс составил 6,5±0,2 балла, во 2 группе – 6,3±0,4 балла и в 3 группе 6,1±0,3 балла. Динамика снижения индекса зуда более выражена была в 1 группе, так уже к концу 1 недели лечения индекс снизился более чем на 50%, в то время как, во 2 группе Пруриндекс снизился лишь на 20% . К концу лечения индекс зуда составил: в 1 группе – 0 баллов, во 2 и 3 группах – 0,8±0,1 балла и 2,8±1,1 балла соответственно (р<0,01).
Рис. 3. Динамика изменения индекса BRS у больных кожным зудом под влиянием различных методов терапии.
Анализ выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время с использованием опросника BRS показал выраженное отрицательное влияние зуда на повседневную деятельность пациентов с кожным зудом. Так до лечения в 1 группе значение BRS составило 7,4±0,4 баллов, во 2 группе 7,5±0,4 баллов, в 3 группе - 7,1±0,5 баллов. Уже через 2 недели от начала лечения в 1 группе отмечался более выраженный регресс субъективной симптоматики: снижение BRS на 56%, во 2 группе - на 27%. К концу лечения в 1 группе значение BRS составило 0,4±0,1балла, во 2 группе 1,4±0,2 балла. В контрольной группе к концу лечения индекс снизился лишь на 56%. (рис.3).
Эти данные подтверждались снижением содержания биохимических маркеров зуда: так, после применения узкополосной УФ-терапии уровень серотонина и гистамина в сыворотке крови снизился в 2,6 раза и достиг значений физиологической нормы - 0,73±0,03 и 0,8±0,02 (р<0,001) соответственно (табл.1). В 3 группе у пациентов, получающих только базисную медикаментозную терапию, достоверных изменений не отмечалось.
Таблица 1.
Динамика показателей гистамина и серотонина в сыворотке крови у больных кожным зудом под влиянием различных методов лечения
Изучаемый показатель | Контроль | До лечения (n=55) | После лечения | ||
1 группа (n=27) | 2 группа (n=28) |
| |||
Серотонин (мкмоль/л) | 0,6±0,03 | 1,85±0,3 Р1*** | 0,73±0,03 Р2*** | 1,2±0,09 Р1***,Р3* |
|
Гистамин (мкмоль/л) | 0,8±0,06 | 2,1±0,2 Р1*** | 0,8±0,02 Р2*** | 1,5±0,12 Р1***, Р2** |
|
Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.
До лечения интегральный индекс качества жизни у всех, находившихся под наблюдением больных, был значительно повышен и составил в среднем по группам 24,4±2,3 балла. У пациентов со средней степенью тяжести ДИКЖ был в среднем на 20% ниже – 19,8±1,3 балла (р<0,01), чем у больных с тяжелым течением кожного процесса – 25,7±1,8 балла (р<0,01). Была выявлена высокая прямая корреляционная связь (r=0,826) при р<0,01 между индексами ДИКЖ и ДИШС.
В процессе лечения с улучшением клинической картины заболевания пропорционально улучшались и показатели качества жизни. В результате анализа полученных данных, более выраженная положительная динамика ДИКЖ, особенно в первые недели терапии, была отмечена у пациентов, которым проводилось комплексное лечение с применением узкополосной средневолновой терапии. Так, в первую неделю параметры ДИКЖ снизились на 38% в 1 группе, на 20% и 10% во 2 и 3 группах соответственно. К концу лечения в 1 группе ДИКЖ составил – 1,5±0,3 балла (р<0,05), во 2 группе – 5,8±0,7 балла (р<0,02), в 3 группе – 9,6±0,7 балла (р<0,05).
Таким образом, по оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения, метод, основанный на применении узкополосной средневолновой терапии, является наиболее эффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 94%, в то время, как во 2 и 3 группах он снизился на 76% и 58,3% соответственно.
В связи с важной ролью нарушений вегетативной нервной системы (ВНС) в течении заболевания, а так же несомненной роли ВНС в регуляции резервных и адаптивных возможностей организма, нами в сравнительном аспекте было изучено состояние вегетативной системы у наблюдаемого контингента больных под влиянием фототерапии различных спектров.
До лечения у большинства обследованных пациентов (97,7%) были выявлены интегральные вегетативные расстройства по ваготоническому типу. Преобладали ипохондрические жалобы на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, нарушения памяти, расстройства сна (трудность засыпания, сонливость), апатию, снижение аппетита, спастические запоры, плохую переносимость холода и душных помещений, ощущение зябкости, чувство нехватки воздуха или «комка» в горле, головокружения, повышенное пото-, салоотделение. При осмотре обращали на себя внимание мраморность кожи, акроцианоз, выраженный красный либо смешанный дермографизм.
При анализе исходного состояния ВНС было выявлено, что большинство пациентов (65,5%) находились в состоянии ваготонии (ИН=36,4±4,5) с гиперсимпатическим типом реагирования (К=3,6±0,6), 16,4% пациентов пребывали в состоянии эйтонии с преобладанием симпатических влияний (ИН=115,4±4,3) и асимпатикотоническим типом реагирования (К=0,5±0,3), у остальных 20% пациентов регистрировалась эйтония (92,8±8,5) с нормотоническим (К=1,9±0,7) типом реагирования (рис.4).
Рис.4. Распределение пациентов в зависимости от исходного тонуса ВНС и типа реагирования до начала лечения.
Изменение показателей кардиоинтервалограммы в сторону ваготонии при исходной нормотонии указывает на недостаточную активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это дает основание считать, что ваготония в покое не всегда является следствием гиперфункции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а может быть обусловлена недостаточным уровнем функционирования ее симпатического звена. Можно полагать, что при идиопатическом кожном зуде вегетативная дисфункция приводит к усилению чувствительности холинергических рецепторов и способствует либерации медиаторов зуда.
Как показано на рисунке 5 в 1 группе (на рисунке выделены фиолетовым цветом) после курса лечения у всех обследованных пациентов регистрировалась эйтония (ИН=102,8±11,5) с нормотоническим типом реагирования (К=2,3±0,6). Во 2 группе (на рисунке выделены красным цветом) у большинства пациентов (75%) регистрировалась эйтония (ИН=117,5±7,4) с нормотоническим и гиперсимпатикотоническим типом реагирования (К=1,3±0,8), у остальных пациентов сохранялась парасимпатикотония. Медикаментозное лечение по данным КИГ ни в одном клиническом случае не оказало, сколько ни будь, значимого влияния на состояние ВНС.
Рис 5. Распределение пациентов в зависимости типа реагирования ВНС после лечения с использованием различных видов УФ-терапии.
Таким образом, применение УФ-терапии, в большей степени узкополосной средневолновой, обеспечивает повышение резервов вегетативной нервной системы, что проявляется в устранении явлений ваготонии и гиперсимпатикотонии, подтверждаемое нормализацией основных показателей КИГ.
В исходе у%) пациентов отмечался выраженный лейкоцитоз - 7850±45 (р<0,01) против 5800±60, со значительным увеличением как абсолютного 3243±65 (р<0,01) против 1920±40, так и относительного количества лимфоцитов – 55,6±0,9% (р<0,05) против 34,1±1,7%. Общее количество Т-лимфоцитов в среднем было увеличено в 1,5 раза - 1890±23 (р<0,05) норма - 1260±43, при этом у,5%) пациентов их относительное количество было снижено – 49,8±1,2% (р<0,05) при норме 66,3±2,2%. У 43,75% пациентов отмечено повышение абсолютного числа хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов в 1,5 раза - 1413±42 (р<0,01) норма 942±26. В отношении абсолютного количества цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов в целом у больных отмечалась тенденция к уменьшению, при этом у,5%) больных их относительное и абсолютное количество было достоверно снижено: 22,0±1,3% (р<0,001) по сравнению с нормальными значениями 33,9±1,7% и 684±15 (р<0,01) против 846±32 соответственно. У%) пациентов иммунорегуляторный индекс был повышен – 1,8±0,04 при р<0,01 (норма 1,13±0,04), что свидетельствует об изменении оптимального количественного соотношения субпопуляций хелперных и супрессорных Т-лимфоцитов.
В 1 группе после лечения отмечалось значительное уменьшение (1,3 раза) общего количества лейкоцитов 6038±34 р<0,01 по сравнению с нормой 5800±60, а также процентного и абсолютного содержания лимфоцитов 35,6±2,9 против 52,6±1,5 (р<0,05) и 1970±58 против 4060±63 (р<0,01), что соответствует нормальным значениям. Было выявлено снижение абсолютного числа Т-хелперной субпопуляции в 1,3 раза до 1086±14 (р<0,01). Отмечена также тенденция к увеличению Т-цитотоксических клеток, однако их значение ещё достоверно отличалось от нормы - 793±5 (р<0,01). Изменения в Т-клеточном звене касались иммунорегуляторного индекса, он достоверно улучшился с 1,88 и достиг пределов нормы - 1,11 ±0,15 (р<0,01).
При оценке состояния клеточного звена иммунитета во 2 группе пациентов в отношении большинства показателей отмечалась схожая с 1 группой динамика, однако выраженная в значительно меньшей степени. Было выявлено снижение количества лейкоцитов с исходного до 6564±88 (р<0,05), однако этот показатель ещё достоверно отличался от нормальных значений. У большинства больных%) отмечена тенденция к уменьшению абсолютного числа Т-лимфоцитов до 1930±46 (р<0,05), но ещё значительно превышающее нормальное значение. В отношении Т-хелперной и Т-супрессорной субпопуляций лимфоцитов достоверно значимых изменений не отмечалось: в целом по группе определялась лишь тенденция к снижению абсолютного числа хелперной и увеличению цитотоксической субпопуляций Т-лимфоцитов: 1022±15 (р<0,05) против 1188±22 (р<0,01) в сравнении с нормой (942±26) и 723±9 (р<0,01) против 651±13 (р<0,01) в сравнении с нормой (846±32) соответственно, при этом их соотношение оставалось повышенным - 1,41±0,16 (норма 1,13±0,04). В 3 группе после применения традиционной медикаментозной терапии достоверно значимых изменений в отношении клеточного звена иммунитета не отмечалось.
Таким образом, узкополосная средневолновая УФБ (311нм) фототерапия обладает более выраженным иммуномодулирующим действием, чем широкополосная средневолновая фототерапия, о чем свидетельствует нормализация исходно неадекватной иммунной реактивности, при которой основные показатели различных пулов лимфоцитов достигали нормальных значений.
До начала терапии у больных кожным зудом отмечалось достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов: ИЛ 1β до 63,4±2,5 (p<0,05), ФНОα до 60,6±2,4 и ИЛ 6 до 25,2±1,4 (p<0,05). Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ 4, а также иммунорегуляторных цитокинов ИЛ 2 и ИНФγ до и после лечения статистически не отличались в двух группах. В тоже время уменьшение после курса узкополосной средневолновой фототерапии выработки ИЛ 1β, ФНОα и ИЛ 6 до 27,1±1,1, 31,3±1,8 (р<0,05) и 14,6±0,7 позволяет трактовать действие этого метода как противовоспалительное и десенсибилизирующее (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика показателей цитокинового статуса у больных кожным зудом (М±m)
Показатель (пг/мл) | До лечения (n=55) | После лечения | |
1 группа (n=27) | 2 группа (n=28) | ||
Провоспалительные цитокины | |||
ИЛ 1β < 6 | 63,4±2,5 Р1* | 27,1±1,1 Р2** | 51,6±1,5 Р1, Р3** |
ИЛ 6 < 5 | 25,2±1,4 Р1* | 14,6±0,7 Р2** | 23,4±1,6 Р1, Р3* |
ФНОα < 9 | 60,6±2,4 Р1* | 31,3±1,8 Р2** | 37,8±1,8 Р1, Р3* |
Противовоспалительные цитокины | |||
ИЛ 4 < 7 | 7,4±1,8 | 8,6±1,2 | 8,3±1,1 |
Иммунорегуляторные цитокины | |||
ИЛ 2< 5 | 5,3±0,4 | 4,9±0,3 | 5,4±0,6 |
ИНФγ < 8 | 7,4±2,6 | 7,7±1,1 | 6,5±1,8 |
Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 –сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение между группами; *- р<0,05; ** - р<0,01.
Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования позволила с достаточной степенью объективности установить более высокую эффективность метода узкополосной средневолновой УФБ 311 нм терапии, которая выражалась в том, что положительные результаты лечения составили 92,6%, что достоверно превышало результаты во 2 группе – 71,5% и группе контроля - 45%.
Высокая терапевтическая эффективность узкополосной средневолновой терапии подтверждалась результатами отдаленных наблюдений. Так положительные результаты, полученные непосредственно после курса проведенного лечения сохранялись у 70,4% больных год и более. После широкополосной средневолновой терапии положительные результаты сохранялись у,1%) больных кожным зудом в течение 24 недель и у 8 (28,6%) больных до 1 года. У больных, получавших традиционную медикаментозную терапию, полученный клинический эффект был еще менее продолжительным и сохранялся лишь у 3 (12%) больных в течение 24 недель, у остальных пациентов ремиссия составила менее 12 недель. Результаты отдаленных наблюдений также свидетельствовали об увеличении периода ремиссии в 2,8 раза и снижении количества обострений в 3,5 раза, что позволяет рассматривать разработанный метод как эффективный метод вторичной профилактики кожного зуда.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о патогенетической направленности узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у пациентов с идиопатическим кожным зудом и подтверждаются устранением иммунного дисбаланса, вегетативной дисфункции, что лежит в основе высокого качества полученных результатов.
Высокая эффективность, безопасность, простота применения позволяют рекомендовать разработанный метод для широкого применения в клинической дерматологической практике.
ВЫВОДЫ
1. Применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у пациентов с идиопатическим кожным зудом вне зависимости от распространенности и интенсивности зуда способствует более выраженному регрессу объективных и субъективных симптомов заболевания, что подтверждается снижением индекса ДИШС в среднем на 92%, по сравнению с широкополосным излучением (65%) и медикаментозной терапией (41%), а также улучшением индекса ДИКЖ (94%, 76% и 58% соответственно).
2. Под влиянием узкополосной средневолновой терапии в большей степени, чем при широкополосной, отмечается нормализация показателей Т-клеточного звена иммунитета и показателей провоспалительных цитокинов.
3. Применение узкополосной средневолновой фототерапии повышает функциональные резервы вегетативной нервной системы, что проявляется в устранении явлений гиперпарасимпатикотонии, подтверждаемое нормализацией основных показателей кардиоинтервалографии.
4. В основе формирования высокого терапевтического эффекта при применении узкополосной средневолновой фототерапии у больных кожным зудом лежит десенсибилизирующий эффект, о чем свидетельствует снижение уровня серотонина и гистамина до нормальных значений.
5. Терапевтическая эффективность узкополосной ультрафиолетовой составила 92,6%, что достоверно превышало результаты во 2 группе – 71,5% и группе контроля - 45%, при этом высокая профилактическая эффективность метода подтверждалась результатами отдаленных наблюдений (отсутствие рецидивов у 70,4% больных год и более, снижение количества обострений в год в 3,5 раза).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение средневолновой узкополосной фототерапии показано больным идиопатическим кожным зудом независимо от тяжести заболевания и распространенности кожного поражения.
2. Реализация метода осуществляется от аппаратов, генерирующих ультрафиолетовое излучение с длиной волны 311нм. Минимальную дозу облучения определяют после установления типа кожи пациента. При Ι типе кожи начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляет 0,05 Дж/см2, при ΙΙ - 0,1 Дж/см2, при ΙΙΙ типе кожи – 0,2 Дж/см2, при ΙV и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см2. Увеличение дозы проводится на 0,05 Дж/см2 при Ι типе кожи и на 0,1 Дж/см2 при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Процедуры назначаются 3 раза в неделю. Субъективные ощущения при первых воздействиях отсутствуют, при больших дозах определяются ощущением тепла. Повторные курсы при необходимости назначаются через 2 месяца.
3. Противопоказаниями для фототерапии являются: общие противопоказания для физиотерапии (острые лихорадочные состояния, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, доброкачественные и злокачественные новообразования, беременность, активный туберкулез); применение фотосенсибилизирующих средств (за исключением аммифурина при ПУВА-терапии); наличие у больных заболеваний, при которых ультрафиолетовое излучение может оказывать нежелательное действие (фотодерматозы, порфирия, системная красная волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Горлина, дерматомиозит, синдром Блюма, синдром Кокейна), возраст младше 16 лет, при общих УФ-облучениях – клаустрофобия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Гильманова зуд – современный взгляд на проблему / , , // Вестник последипломного медицинского образования.-2011.-№1.-С.33.
2.Гильманова фототерапии на концентрацию воспалительных медиаторов у пациентов с идиопатическим кожным зудом. / , // Материалы XVI международного российско-французского симпозиума «Новые оздоровительные технологии в курортологии и СПА-индустрии».-2011.-С.22-23.
3.Гильманова ультрафиолетовая терапия в лечении кожного зуда. / Л. С., // Материалы XVI международного российско-французского симпозиума «Новые оздоровительные технологии в курортологии и СПА-индустрии».-2011.-С.36-37.
4. Современный взгляд на патогенез и лечение кожного зуда / , , // Вестник новых медицинских технологий Том ХVIII, № 2, 2011 С. 417-419.
5.Гильманова фототерапии на выраженность зуда у пациентов с идиопатическим зудом. / , , Круглова V Международного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы..-2011.- С.52.
6.Гильманова тенденции в лечении кожного зуда. / , , // V Международного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы..-2011.- С.52.
7. Гильманова в комплексном лечении социально-значимых дерматозов. / , , // Материалы V Международной Конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации».-Москва.- 2011.-С.76-77.
8. Гильманова методы фототерапии в лечении кожного зуда. / , , // Тезисы 2 Конгресса ЕААД.-Москва.-2012.-С.125.
9. Гильманова сочетанной фототерапии на биохимические маркеры зуда у пациентов с идиопатическим зудом. / , , // Тезисы 2 Конгресса ЕААД.-Москва.-2012.-С.124.
