Приложение 1

УТВЕРЖДЕН

совместным приказом Министерства

здравоохранения Тульской области

и ТФОМС Тульской области

№______ от __________/ №_______ от __________
 
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

Вид оплаты (нужное обвести):

1 - обяз. страх.

2 - добр. страх.

3 - платные услуги

4 - прочее

5 - бюджет

 

Дата открытия талона

К врачу

Документ ОМС:

Вид:

1 – полис старого образца

2 – врем. свидетельство

3 – полис единого образца

Категория:

1-Инвалид ВОВ

2-Участник ВОВ

3-Уч. боевых деиств. (воин-интернац.)

4–Инвалид детства

5-Блокадник

6-Ликвидатор аварии на ЧАЭС

7-Прожив. в зоне радиац. воздействия

8-Реабилитированный

9-Вдова погибш. в ВОВ и приравн. к ней

10-Узник концлагерей

11-Инвалид труда

12-Награжд. орд. и медалями

14-Инвалид I гр.

15-Инвалид II гр.

16-Инвалид III гр.

17-ребенок инвалид

13–Прочие

Действует до / /

5- электронный полис

6- УЭК

Серия

Номер

СМО

Территория страхования по ОМС

Фамилия

Пол (М / Ж):

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год):

Житель:

1 - города

2 - села

Место рождения:

Удостов. личности:

Тип док.:

серия

номер

СНИЛС:

Код кат. льгот:

Срок д-я льгот:

АДРЕС постоянного места жительства:

Страна (для иностранцев)

Область

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корп.

Квартира

Статус:

Занятость:

Гражданство:

1 Гражданин РФ

2-Гражданин СНГ

3- Лицо без гражданства

4 –Иностранный гражданин Беженец 1 - Да 2 - Нет

Прикрепление к МО

1 – Да 2 - Нет

Участок №

Вид медицинской помощи:

Случай

Группа инвалидности

Группа здоровья

Форма оказания

11

первичная доврачебная

обслуживания

установлена впервые

1 2 3

медицинской помощи:

12

первичная врачебная

1 первичный

подтверждена группа

1 2 3

Неотложная

13

первичная специализированная

2 повторный

Суммарный СС риск

4

паллиативная помощь

________%

Вид обращения:

по заболеванию (А00-Т99):

с профилактической целью:

1.1 Разовое посещение

2.1 Медицинский осмотр

2.4 Другие обстоятельства

1.2 Обращение (2 и более посещений)

2.2 Диспансеризация определенных групп

2.5 Патронаж

2.7 Констатация

2.3 Комплексный медицинский осмотр (ЦЗ)

2.6 2-й этап ДВН

смерти

Профиль:

Диагноз предварительный:

Код МКБ 

Услуги:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Дата

Код

услуги

КЭС

*)

Врач / м. с.

Место оказания

мед. помощи

Код

Фамилия

*) Место обслуживания: 1-в поликлинике, 2-на дому, 3-актив, 4-консультация в стационаре, приемном отделении, 5-ЦЗ, 6–станция скорой помощи, 7-выездная бригада

Прибыл по направлению:

*)

№

Дата

из МО

МЛДЦ

К специалисту

(код должности)

ФИО

направившего врача

Код МКБ

2

Выписаны направления:

*)

№

Дата

в МО

МЛДЦ

Код исследования

(МЛДЦ)

К специалисту (код должности)

Код врача

Код МКБ

*) Вид: 1 - выписано направление, 2 - прибыл по направлению, 3 - госпитализация МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет

Операции

Дата

Код

врача

Код

отделения

Операции

Осложнения

Анестезия 2

Использ. спец. аппаратуры

Вид оплаты 3

Место обсл.4

наименование

код

наименование

код МКБ

энд.

лазер.

криог.

рентг.

2 Анестезия: 1 - общая, 2 - местная

3 Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е,

3 - Платные услуги, 4 – Прочее, 5 - бюджет

4 Место обслуживания:

1- в поликлинике, 2 - на дому

 

Манипуляции, исследования:

Дата

Код

врача

Код отделения

МЛДЦ 1

Манипуляции, исследования

Анестезия 2

Вид оплаты 3

Место обсл.4

Причина 5 невыполнения

наименование

код

Кратность

1 МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет

2 Анестезия:

1 - общая, 2 - местная

3 Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е,

3 - Платные услуги, 4 – Прочее, 5 - бюджет

4 Место обслуживания:

1 - в поликлинике,

2 - на дому, 3 - актив

5 Причина невыполнения:

1 – Документированный отказ,

2 – Противопоказания, 3 – Прочая,

4 - Ранее проведенное

Травма:

производственная

4 сель-хоз.

непроизводственная

10

спортивная

14

транспортная

1

промышленная

5

прочее

6

бытовая

8

ДТП

11

прочее

15

Теракт

3

ДТП

13

транспортная

7

уличная

9

школьная

12

противоправная

Льготные рецепты:

Дата

Серия

Номер

*

Лекарственный препарат

% льгот

ЛФ

Доз.

Кол-во

Код МКБ

КЭК

Врач

* 1 - Международное непатентованное наименование, 2 - Торговое наименование

Диагноз заключительный:

Код МКБ

Призн.

*)

ДУ

**)

Основной:

Сопутствующие:

Код МКБ

Призн.

*)

ДУ

**)

Внешняя причина травмы и отравления

Код МКБ

*) Для каждого из диагнозов:

0 - Z00-Z99, 2 - ранее установленное хр.(–)

1 - острое (+), 3 -впервые установленное хр.(+)

ДУ – диспансерный учет:

1 - состоит на учете, 2 - взят на учет, 3 - снят с учета

**) Причина снятия с ДУ: 1 - выздоровление,

2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 – прочее

Документ временной нетрудоспособности:

Вид

*)

Дата выдачи

Дата закрытия

(по уходу)

Дата рождения

Пол

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

Вид:

1 - больничный лист,

2 - справка

*) Повод вы­дачи: 1 - заболевание, 2 - уход за больным, 3 - освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством,

4 - отпуск в связи с санаторно-курортным лечением (без туберкулеза и долечивания инфаркта миокарда),

5 - отпуск по беременности и родам, 6 - прерывание беременности

Законченный случай лечения: 1 - да 2 - нет Выдана справка о стоимости лечения: 1- да 2 – нет 3 - отказ

Результат заболевания:

308 - направлен на консультацию

Исход заболевания:

301 - лечение завершено

309 - направлен на консультацию в другую МО

301 - выздоровление

304 - без перемен

302 - лечение прервано по инициативе пациента

310 - направлен в реабилитационное отделение

302 - ремиссия

305 - ухудшение

303 - лечение прервано по инициативе МО

311 - направлен на санаторно-курортное лечение

303 - улучшение

306 - осмотр

304 - лечение продолжено

312 - проведена диспансеризация

Направлен на 2-ой этап ДВН: да нет

Паспорт здоровья выдан _____________________

305 - направлен на госпитализацию

313 - констатация факта смерти

306 - направлен в дневной стационар

314 - динамическое наблюдение

Дата закрытия талона

307 - направлен в стационар на дому

315 - направлен на обследования
Врач