ПОРУЧЕНИЕ НА ЗАЧИСЛЕНие НА УЧЕТ ЦЕННЫХ БУМАГ
В Депозитарий | ||||
(номер поручения) | (дата заполнения) | (инициатор операции) | ||
ДЕПОНЕНТ (получатель) | ||||
(наименование) | ||||
(номер счета депо) (раздел) | (место хранения) | |||
Ценные бумаги | ||||
(наименование эмитента / полное наименование ПИФ) | (АО, АП, ОБЛ, ПАИ, РДР и пр.) | |||
количество (в штуках) | номер государственной регистрации выпуска | |||
(цифрами) | (или ISIN) | |||
сумма сделки[**] | |||
(валюта платежа) ( цифрами) | ( прописью) |
Реквизиты места списания ценных бумаг
КОНТРАГЕНТ (конечный поставщик) | ||||||
( полное наименование юридического лица/ФИО физического лица ) | ||||||
Регистрационные данные | ||||||
( паспортные данные для физических лиц / ОГРН для юридических лиц ) | ||||||
Номер счета | Тип счета | |||||
(номер лицевого счета / счета депо) | (владельца / доверительного управляющего /эмитента) | |||||
Раздел счета депо | Идентификатор | |||||
Депозитарий КОНТРАГЕНТА | ||||||
( наименование депозитария - номинального держателя) | ||||||
Место хранения | ||||||
(наименование депозитария или реестродержателя) | ||||||
Номер счета НД | Раздел счета депо | |||||
(номер лицевого счета / счета депо) | ||||||
Идентификатор НД | Дата сделки | Дата расчетов | ||||
Основание для внесения записи по счету депо (лицевому счету)
(наименование вида договора/иного основания) (номер) (дата)
(наименование вида договора/иного основания) (номер) (дата)
Дополнительная информация |
_____________________________ (должность уполномоченного представителя) | __________________________ (подпись)** | ____________________________ (расшифровка подписи) ** |
М. П. |
[**] Заполняется в случае сделки купли-продажи.
**Депонентом – физическим лицом в отмеченных полях ставятся подпись и Ф. И.О.
