На правах рукописи
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ
(клинико-экспериментальное исследование)
14.00.40 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Ведущая организация: «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. ».
Защита состоится « 08»сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.056.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: г. Москва, 3-я Парковая, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» г. Москва, 3-я Парковая, 51.
Автореферат разослан «_____»__________2009 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета, д. м.н.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Среди повреждений органов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место (Jordan G. H., 1998; , 1999; , 2006).
Одним из тяжелых последствий травмы уретры, влекущим за собой длительную утрату трудоспособности, а нередко и инвалидность больного, является ее рубцовое сужение. Больные с посттравматическими стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении, сложных реконструктивно-восстановительных операциях. Применение нерациональных методов лечения приводит к развитию осложнений и рецидивов, что в дальнейшем затрудняет мероприятия по восстановлению проходимости уретры.
Успех любой реконструктивно-восстановительной операции на уретре зависит от выбора оптимального метода хирургического вмешательства с учетом локализации, длины и сложности стриктуры, техники выполнения операции, послеоперационного ведения больного, а также от общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений (Barbagli et al., 1996; Santucci et al., 2000; ,2006; ,2006; , 2004, 2006; , 2006; , 2006).
Несмотря на значительные успехи в развитии реконструктивной хирургии уретры, доля пациентов, повторно обращающихся с этой проблемой достаточно велика.
Чаще всего, причиной повторного обращения пациентов являются рецидивы стриктур уретры. Так, по литературным данным, частота рецидивов после реконструктивно-пластических операций достигает 10-40% (Barbagli et al., 1995, 1996; Martinez-Pinero et al., 1997; Santucci et al., 2000; , 1999; , 2006; , 2006; , 2006)
В своих работах многие авторы (, 2004; ,2006; ,2006; , 2006) подчеркивают зависимость между состоянием васкуляризации тканей и результатами оперативного лечения.
Необходимость изучения изменений микроциркуляторного русла в области рубцово-измененной уретры, зависимость состояния микроциркуляции от метода хирургического лечения и проводимой терапии, определения прогноза результатов оперативного лечения, является весьма перспективной областью научного исследования.
С целью оптимизации результатов хирургического лечения больных с посттравматической стриктурой уретры возникает необходимость изучения и решения многих вопросов, в частности выбора хирургического метода, усовершенствование способа формирования уретрального анастомоза, тактики послеоперационного ведения больных. В связи с чем, нам представилось актуальным изучить результаты резекции уретры с концевым уретро-уретроанастомозом в зависимости от состояния микроциркуляции рубцово-измененной зоны с использованием тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.
Цель исследования
Целью диссертационного исследования является улучшение результатов реконструктивно-пластических вмешательств при стриктурах уретры.
Задачи исследования
1. Изучить особенности микроциркуляции нормальной и патологически измененной уретры в экспериментальных условиях.
2. Изучить влияние тканевого латексного клея на состояние уретро-уретроанастомоза у экспериментальных животных.
3. Изучить в эксперименте влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на процессы заживления анастомоза уретры.
4. Изучить микроциркуляцию в уретре в норме и установить характер микроциркуляторных изменений при стриктурах уретры.
5. Разработать методику определения оптимальной зоны резекции при реконструктивных операциях у больных со стриктурами уретры.
6. Изучить результаты оперативного лечения у больных со стриктурами уретры после уретро-уретроанастомоза с применением тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.
Научная новизна
Впервые применен малоинвазивный метод оценки микроциркуляции в уретре с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и определены его диагностические и прогностические возможности у больных со стриктурами уретры.
Впервые изучена микроциркуляция слизистой уретры в норме, при стриктурах и разработаны методы ее коррекции.
Модифицирована методика концевого уретро-уретроанастомоза с учетом особенностей микроциркуляции с использованием тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.
Разработаны рекомендации по применению лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении больных со стриктурами уретры.
Практическая значимость
Диссертационное исследование показало эффективность применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляторных нарушений при стриктурах уретры и динамического контроля состояния микроциркуляции после оперативного лечения.
Модифицирована методика концевого уретро-уретроанастомоза с учетом особенностей микроциркуляции, с использованием тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.
В результате исследования разработаны и внедрены в практику рекомендации по применению лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении больных со стриктурами и облитерациями уретры, применению тканевого латексного клея, и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата в комплексном лечении протяженных стриктур уретры.
Основные положения, выносимые на защиту
Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным и высокоэффективным методом диагностики состояния микроциркуляции уретры.
Параметры микроциркуляции уретры при стриктурах резко снижены.
Применение тканевого латексного клея при концевом уретро-уретроанастомозе позволяет уменьшить количество накладываемых швов, уменьшить ишемию зоны анастомоза, способствует герметизации анастомоза.
Применение индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата способствует репарации уретро-уретроанастомоза, формированию эластичной соединительной ткани, более раннему и полному восстановлению микроциркуляции слизистой уретры.
Использование модифицированной методики концевого уретро-уретро анастомоза позволило в нашем исследовании снизить частоту рецидивов стриктур уретры с 30,6 до 8,8%.
Связь с планом НИР
Диссертация выполнения в соответствии с планом научно-исследовательских работ ИПО ГОУ ВПО Башгосмедуниверситета, № 000по научному направлению «Проблемы основных заболеваний в условиях Башкортостана».
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований, разработанный метод диагностики состояния микроциркуляции уретры и лечения используются в учебном процессе на кафедре урологии с курсом института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башгосмедуниверситет», в урологических отделениях Государственных учреждений здравоохранения Республики Башкортостан: Республиканской клинической больницы им. , Больницы скорой медицинской помощи, городской клинической больницы №8.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ из них 2 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАКом.
Апробация работы
Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (ГЛЦ Абзаково, 2009г.), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 2009г.), заседании республиканского отделения РОУ (протокол от 01.01.2001г.), совместном заседании кафедр хирургического профиля Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башгосмедуниверситет» (протокол от 01.01.2001 г.), апробации на научно-координационном совете ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 23.06.2009г.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 147 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, применения латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата в эксперименте, результатов клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 46 рисунками. Указатель литературы включает 231 источник, из которых 101 – зарубежный.
Материал и методы исследования
Диссертационная работа основана на анализе результатов экспериментального исследования проведенного на 72 кроликах и клинических исследований 102 пациентов с диагнозом посттравматической стриктуры уретры. Исследования выполнялись с 2003 по 2009 гг. в урологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения Республиканская клиническая больница им. , где пациентам с первичной стриктурой бульбозного или бульбомембранозного отделов уретры проводился концевой уретро-уретроанастомоз.
Экспериментальные исследования
Проводились на кроликах- самцах рода «Шиншилла» весом 2гр. Животные были разделены на 3 группы. В первой группе (n=24) животным проводился уретро-уретроанастомоз; во-второй (n=24) – уретро-уретроанастомоз с обработкой анастомозируемых концов тканевым латексным клеем; в третьей (n=24) – методика хирургического вмешательства соответствовала второй группе, а в послеоперационном периоде животным подмешивали в пищу индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлат, в дозе 50 мг/кг веса в 2 приема до окончания исследования.
Характер использования экспериментального материала представлен в табл. 1.
Таблица 1 Объем экспериментальных исследований.
Количество образцов тканей (штук) | Сроки забора материала (сутки) | Общее количество | |||
7 | 14 | 21 | 28 | ||
Первая группа | 6 | 6 | 6 | 6 | 24 |
Вторая группа | 6 | 6 | 6 | 6 | 24 |
Третья группа | 6 | 6 | 6 | 6 | 24 |
Анализ гистологических препаратов в группах показал, что на 7-е сутки во всех препаратах отмечается приблизительно одинаковая картина: фокальный колликвационный некроз места анастомоза, выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки и многослойного плоского эпителия слизистой оболочки уретры. Воспалительный инфильтрат по клеточному составу представлен преимущественно нейтрофильными, а во второй и третьей группах эозинофильными гранулоцитами. Воспалительная инфильтрация стенок отдельных сосудов – васкулиты.
На 14-е сутки эксперимента в первой группе сохраняется выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов с примесью лимфоцитов и гистиоцитов, микротромбозы. Во второй и третьей группах картина отличается: в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты с формированием подобия лимфоидных фолликулов и единичные эозинофилы. Можно обнаружить новообразование сосудов капиллярного типа в области подслизистого слоя.
На 21-сутки эксперимента в первой группе, в области подслизистого слоя, только появляются новообразованные сосуды капиллярного типа. Наблюдается диффузное фиброзирование (коллагенизация) стенки уретры в первой и в меньшей степени второй группах.
На 28-сутки эксперимента в первой группе наблюдается значительный фиброз. Зона анастомоза представлена коллагеновыми волокнами соединительной ткани. Фиброз стенок сосудов с сужением их просвета и нарушением микроциркуляции. Организованные тромбы в просвете части сосудов микроциркуляторного русла. Во второй группе изменения выражены в меньшей степени, зона анастомоза представлена оформленной соединительной тканью. В подслизистом слое, в умеренном количестве, определяются новообразованные сосуды капиллярного типа. В третьей группе сохраняется незначительный отек подслизистого слоя уретры, практически отсутствует воспалительный инфильтрат. Слабо выраженный фиброз подслизистого слоя.
Таким образом, на основании результатов экспериментальных исследований мы можем судить о морфологических изменениях в микроциркуляторном русле и зоне уретро-уретроанастомоза после реконструктивно-пластических операций по поводу стриктур уретры.
Исследованием микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у всех кроликов до оперативного вмешательства, установлены показатели микроциркуляции слизистой уретры в норме (табл. 2).
Таблица 2. Показатели микроциркуляции слизистой уретры кролика при физиологической норме.
Анатомическая зона | Показатель микроциркуляции (ПМ) | Среднее квадратичное отклонение (δ) | Коэффициент вариации (Кv) |
Уретра | 4,3±0,5 | 0,6±0,3 | 9,14±0,6 |
Перед выведением животных из эксперимента, проводилось измерение микроциркуляции зоны анастомоза. Полученные показатели в разные сроки наблюдения в одних и тех же участках выглядели следующим образом (табл. 3-5):
Таблица 3. Динамика основных показателей микроциркуляции в первой группе.
Сроки забора материала (сутки) | Показатель микро-циркуляции (ПМ) | Среднее квадратичное отклонение (δ) | Коэффициент вариации (Кv) |
7 сутки | 1,76±0,7 | 0,34±0,2 | 17,34±1,3 |
14 сутки | 1,84±0,9 | 0,48±0,6 | 14,28±0,8 |
21 сутки | 1,96±1,2 | 0,84±0,4 | 12,04±0,9 |
28 сутки | 2,05±0,6 | 1,09±0,4 | 24,94±3,4 |
Таблица 4. Динамика основных показателей микроциркуляции во второй группе.
Сроки забора материала (сутки) | Показатель микроциркуляции (ПМ) | Среднее квадратичное отклонение (δ) | Коэффициент вариации (Кv) |
7 сутки | 1,94±0,7 | 0,44±0,8 | 12,55±0,2 |
14 сутки | 2,02±1,4 | 0,67±0,4 | 12,07±1,2 |
21 сутки | 2,41±0,9 | 0,9±0,8 | 9,12±1,8 |
28 сутки | 2,62±0,6 | 1,09±0,4 | 24,94±3,4 |
Таблица 5. Динамика основных показателей микроциркуляции в третьей группе.
Сроки забора материала (сутки) | Показатель микро-циркуляции (ПМ) | Среднее квадратичное отклонение (δ) | Коэффициент вариации (Кv) |
7 сутки | 1,92±1,1 | 0,36±0,1 | 10,55±2,0 |
14 сутки | 2,09±0,6 | 0,56±0,9 | 16,22±0,7 |
21 сутки | 2,41±0,7 | 1,26±0,6 | 12,65±1,4 |
28 сутки | 2,62±0,6 | 1,09±0,4 | 24,94±3,4 |
На рисунке 1 представлена динамика основного показателя капиллярного кровотока – показателя микроциркуляции в группах.
Рисунок 1. Динамика показателей микроциркуляции в группах.
Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что образование рубцовой стриктуры уретры резко ухудшает показатели микроциркуляции, причем изменение микроциркуляторного русла при измерении аппаратом «ЛАКК-01» прямо коррелирует с морфологическими данными, полученными при исследовании препаратов уретры.
Применение тканевого латексного клея в эксперименте, при уретро-уретроанастомозах, способствует герметизация линии шва. Это приводит образованию более нежного рубца, выполненного эластичной соединительной тканью.
Применение индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата за счет своих антиоксидантных свойств уменьшает альтерацию и усиливает репарацию в зоне уретро-уретроанастомоза с развитием в этой зоне эластичной соединительной ткани.
Таким образом, результаты экспериментального исследования показали характер изменений строения микроциркуляторного русла и микроциркуляции в уретре при стриктурах, что позволяет экстраполировать полученные данные на изменения уретры у человека при стриктурах уретры, выбрать метод лечения, составить план операции, прогнозировать результаты лечения в условиях клиники. А метод лазерной допплеровской флоуметрии может быть рекомендован к применению в клинической практике для диагностики микроциркуляторных нарушений уретры.
Клинические исследования
Клинический материал представляет анализ результатов лечения и обследования 102 больных урологического отделения Республиканской клинической больницы им. с 2003 по 2009 годы с первичными стриктурами бульбозного или бульбомембранозного отделов уретры, которым проведена резекция уретры с концевым уретро-уретроанастомозом. Возраст пациентов колебался от 17 до 72 лет (средний возраст 38+8,3 года) (таблица 6).
Таблица 6. Распределение больных по возрасту.
Возраст | I группа | II группа | III группа | Общее количество больных(%) |
До 20 лет | 2 | 1 | 2 | 5(4,9) |
21-30 лет | 10 | 6 | 8 | 24(23,5) |
31-40 лет | 12 | 14 | 13 | 39(38,2) |
41-50 лет | 5 | 9 | 7 | 21(20,6) |
51-60 лет | 5 | 2 | 4 | 11(10,8) |
61 и старше | 2 | - | - | 2(2) |
Всего | 36 | 32 | 34 | 102(100) |
Характер клинического материала и основные анализируемые характеристики представлены в следующих таблицах:
Таблица 7. Распределение больных по протяженности стриктуры уретры.
Протяженность стриктуры | I группа | II группа | III группа | |||
Абс. | (%) | Абс. | (%) | Абс. | (%) | |
От 1,5 до 3 см | 29 | 80,6 | 24 | 75 | 28 | 82,5 |
От 3,1 до 4 см | 7 | 19,4 | 6 | 18,8 | 5 | 14,7 |
От 4,1 до 4,5 см | - | - | 2 | 6,2 | 1 | 8,8 |
Всего | 36 | 100 | 32 | 100 | 34 | 100 |
Общее количество оперативных вмешательств у 102 пациентов составило 124, с учетом повторных операций, связанных с рецидивом стриктур уретры, выполненных в урологическом отделении Республиканской клинической больницы им. . 19 больных поступили вновь с рецидивными стриктурами уретры, причем некоторые больные подвергались нескольким повторным вмешательствам (табл. 8).
Таблица 8. Распределение больных с рецидивными стриктурами уретры по группам и числу выполненных восстановительных операций на мочеиспускательном канале.
Количество рецидивов в группах | I группа | II группа | III группа | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
1 | 8 | 22,2 | 4 | 12,5 | 3 | 8,8 |
2 | 2 | 5,6 | - | - | ||
3 | 1 | 2,8 | - | - | ||
Всего | 11 | 30,6 | 4 | 12,5 | 3 | 8,8 |
В зависимости от способа оперативного вмешательства, были выделены 3 клинические группы. В первую входили 36 больных со стриктурами и облитерациями уретры, которым произведена резекция уретры в пределах «здоровых» тканей с концевым (6-8 узловатых швов) уретро-уретроанастомозом. Во вторую вошли 32 пациента со стриктурами уретры, которым произведена резекция уретры в зоне половинного от нормы показателя микроциркуляции с концевым уретро-уретроанастомозом 3-4 узловатыми швами с использованием тканевого латексного клея. И в 3 группу вошли 34 пациента со стриктурами уретры, характер хирургического вмешательства соответствовал второй группе, а в послеоперационном периоде пациенты перорально принимали индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлат (1600 мг/сутки в 2 приема) на протяжении 6 месяцев. Все больные в исследуемых группах обследовались аналогичным образом.
Характеристика осложнений и сопутствующих заболеваний у наблюдаемых нами больных представлена в таблице 9.
Таблица 9. Сопутствующие заболевания и осложнения у больных со стриктурами и облитерациями уретры.
Заболевание | I группа | II группа | III группа | Количество больных* | % |
Вторичный цистит | 30 | 25 | 26 | 81 | 79,4 |
Надлобковый мочепузырный свищ | 24 | 24 | 29 | 77 | 75,4 |
Простатовезикулит | 14 | 9 | 11 | 34 | 33,3 |
Хронический пиелонефрит | 5 | 9 | 10 | 24 | 23,5 |
Нагноение послеоперационной раны | 8 | - | 2 | 10 | 9,8 |
Камни мочевого пузыря | 2 | 1 | 3 | 6 | 5,9 |
Уретропромежностный свищ | 3 | - | - | 3 | 2,9 |
Орхоэпидидимит | 2 | 1 | - | 3 | 2,9 |
Недержание мочи | 2 | - | 1 | 3 | 2,9 |
Хроническая почечная недостаточность | - | 1 | - | 2 | 2 |
Почечнокаменная болезнь | 1 | 1 | - | 2 | 2 |
Уретроректальный свищ | 1 | - | - | 1 | 1 |
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | - | - | 1 | 1 | 1 |
Остеомиелит костей таза | 1 | - | - | 1 | 1 |
Уросепсис | 1 | - | - | 1 | 1 |
Опухоль мочевого пузыря | 1 | - | - | 1 | 1 |
Гидронефроз | - | - | 1 | 1 | 1 |
* Примечание: число осложнений и заболеваний превышает число больных за счет их сочетания.
Субъективная оценка эффективности лечения проводилась с использованием анкеты I-PSS. В качестве критерия объективной оценки эффективности лечения мы использовали изменения максимальной скорости потока мочи (Qmax) при урофлоуметрии, определения остаточного объема мочи при ультразвуковом исследовании.
Результаты лечения больных в исследуемых группах по данным суммарного балла I-PSS представлены в таблице 10.
Таблица 10. Результаты лечения в исследуемых группах по данным I-PSS.
Сроки наблюдения | I группа | II группа | III группа |
1 месяц | 11,4+2,8 | 10,5+2,6 | 12,8+2,2 |
3 месяца | 14,7+2,2 | 11,8+2,4 | 10,8+2,6 |
6 месяцев | 18,2+3,4 | 12,2+2,4 | 11,2+2,4 |
12 месяцев | 20,4+2,6 | 13,8+2,2 | 12,4+2,4 |
Из данной таблицы видно, что уменьшение степени выраженности симптоматики (I-PSS) было отмечено во всех трех группах. В раннем периоде наблюдения (1 месяц) существенное уменьшение выраженности симптоматики было отмечено во всех группах. Выраженное улучшение данных показателей было отмечено в III группе к 3-му месяцу исследования с незначительным повышением к концу исследования. В первой группе суммарный балл I-PSS был минимальным через 1 месяц (11,4+2,8) и к концу исследования увеличился вдвое (20,4+2,6). Во второй группе суммарный балл I-PSS с 10,5+2,6 в первый месяц увеличился до 13,8+2,2 баллов к концу исследования.
Объективная оценка результатов лечения больных в исследуемых группах по данным изменения максимальной скорости потока мочи (Qmax) при урофлоуметрии представлены в таблице 11.
Таблица 11. Динамика максимальной скорости потока мочи (Qmax) в группах по данным урофлоуметрии.
Сроки наблюдения | I группа Qmax, мл/сек | II группа Qmax, мл/сек | III группа Qmax, мл/сек |
1 месяц | 14,2+2,3 | 20,4+2,5 | 18,8+21 |
3 месяца | 11,6+2,3 | 21,6+2,2 | 20,6+2,4 |
6 месяцев | 10,4+2,4 | 18,4+2,2 | 20,4+2,3 |
12 месяцев | 9,2+2,2 | 17,2+2,7 | 19,2+2,5 |
Из данной таблицы видно, что средний показатель максимальной скорости мочеиспускания был наибольшим во второй и третьей группах. В первой группе максимальная скорость потока мочи была наибольшей через 1 месяц 14,2+2,3 мл/с и наименьшей к концу исследования 9,2+2,2 мл/с. Во второй группе средний показатель максимальной скорости мочеиспускания с 20,4+2,5 мл/с в первый месяц незначительно уменьшился к концу исследования до 17,2+2,7 мл/с, в третьей группе средний показатель максимальной скорости мочеиспускания был самым большим только к 3 месяцу наблюдения и остался на том же уровне к концу исследования (20,6+2,4 против 19,2+2,5 мл/с).
Количество остаточной мочи в различные сроки наблюдения при ультразвуковом исследовании отражены в таблице 12.
Таблица 12. Количество остаточной мочи в группах по данным ультразвукового исследования.
Сроки наблюдения | I группа | II группа | III группа |
V ост мочи, мл | V ост мочи, мл | V ост мочи, мл | |
1 месяц | 33,2+7,4 | 14,2+4,4 | 12,3+4,1 |
3 месяца | 55,6+12,7 | 10,5+3,5 | 9,5+3,5 |
6 месяцев | 78,2+19,8 | 22,7+7,7 | 11,7+3,7 |
12 месяцев | 94,7+31,7 | 31,3+11,3 | 21,4+7,5 |
При анализе остаточного объема мочи при ультразвуковом исследовании выявлен продолжающийся рост количества в первой группе, приблизительно равные показатели во второй и третьей группах с незначительной тенденцией к росту после 6 месяца исследования.
Важным показателем оперативного вмешательства является длительность оперативного вмешательства и кровопотеря. Во второй и третьей группах продолжительность хирургического вмешательства за счет проведения лазерной допплеровской флоуметрии была больше, однако интраоперационная кровопотеря в 2 раза была меньше.
Показатели времени оперативного вмешательства и кровопотери приведены в таблице 13.
Таблица 13. Основные интраоперационные показатели в группах.
Показатели операции | I группа | II группа | III группа |
Продлжительность ЛДФ метрии (мин) | - | 20 | 20 |
Продолжительность операции (мин) | 94 | 108 | 104 |
Интраоперационная кровопотеря (мл) | 220 | 120 | 100 |
Таким образом, в результате хирургического лечения во второй и третьей группах, в сравнении с первой, мы наблюдали более раннее, полное и стойкое улучшение показателей уродинамики. Результаты субъективной оценки симптомов нижних мочевых путей (I-PSS), и данные объективных исследований, показали высокую клиническую эффективность комбинированного лечения с применением тканевого латексного клея и индол-3- карбинола и эпигалокатехин-3-галлата.
Лазерная допплеровская флоуметрия нами производилась лазерным анализатором капиллярного кровотока «ЛАКК-01».
Для оценки состояния микроциркуляции в неизмененных тканях уретры была сформирована группа добровольцев из 25 пациентов с нормальными гемодинамическими показателями, которым производилась диагностическая уретроцистоскопия при заболеваниях не связанных с патологией уретры и мочевого пузыря (таблица 14).
Таблица 14. Показатели микроциркуляции уретры в норме.
Анатомическая зона | Показатель микроциркуляции (ПМ) | Средне-квадратичное отклонение (δ) | Коэффициент вариации (Кv) |
Уретра | 5,6±0,7 | 0,8±0,5 | 14,28±0,6 |
Исследование микроциркуляции больным со стриктурами уретры проводилось уретроскопически с использованием тубуса уретероскопа, непосредственно перед оперативным лечением в 6 точках: область рубца, в удалении 0,5 и 1,0 см (до и за стриктурой). Для чего, во время уретроцистоскопии, через рабочий канал вводили световодный зонд аппарата «ЛАКК-01». При отсутствии возможности ретроградного проведения, зонд проводили антеградно через надлобковый мочепузырный свищ под контролем фиброэндоскопа. Длительность измерения с одной точки составляло не менее 2,5-3 минут.
Анализ данных исследования микроциркуляции в области рубца в исследуемых группах показал снижение показателей микроциркуляции до критического уровня перфузии, что сопровождается падением амплитуды и частоты флаксмоций. По мере отдаления от очага стриктуры, уменьшения явлений фиброза, увеличивается кровоток и показатели микроциркуляции стремятся к нормальным значениям. Лишь примерно в 1,5 см от места стриктуры показатель микроциркуляции был близок к нормальным значениям (таб. 15).
Таблица 15. Показатели микроциркуляции уретры до оперативного лечения.
Анатомическая зона | Показатель микро-циркуляции (ПМ) | Средне-квадратичное отклонение (δ) | Коэффициент вариации (Кv) |
Зона рубцовых изменений | 0,83±0,5 | 0,033±0,3 | 3,97±0,7 |
0,5 см дистальнее | 1,96±0,7 | 0,34±0,2 | 17,34±1,3 |
1 см дистальнее | 3,47±0,9 | 0,42±0,3 | 10,57±2,2 |
1,5 см дистальнее | 5,3±0,4 | 0,6±0,2 | 9,28±0,4 |
Для сравнения результатов показателей микроциркуляции мы провели анализ данных допплерограмм через 1, 3 ,6 и 12 месяцев после операции. Результаты приведены в таблице 16.
Таблица 16. Показатели микроциркуляции в исследуемых группах.
Сроки наблюдения | Зона исследования | Группы | ||
I | II | III | ||
1 месяц | Зона анастомоза | 1,24±0,5 | 1,44±0,6 | 1,51±0,7 |
0,5 см от анастомоза | 2,42±0,9 | 3,05±0,6 | 2,94±0,8 | |
1,0 см от анастомоза | 3,49±0,4 | 3,98±0,5 | 3,65±0,4 | |
3 месяца | Зона анастомоза | 1,48±0,4 | 2,04±0,5 | 1,63±0,7 |
0,5 см от анастомоза | 2,75±0,7 | 3,57±0,5 | 3,78±0,5 | |
1,0 см от анастомоза | 3,74±0,8 | 4,23±0,7 | 4,57±0,6 | |
6 месяцев | Зона анастомоза | 1,52±0,7 | 2,36±0,4 | 2,51±0,5 |
0,5 см от анастомоза | 2,85±0,4 | 4,05±0,8 | 4,47±0,5 | |
1,0 см от анастомоза | 3,56±0,7 | 4,55±0,5 | 5,23±0,7 | |
12 месяцев | Зона анастомоза | 1,43±0,5 | 2,41±0,7 | 2,44±0,9 |
0,5 см от анастомоза | 2,45±0,8 | 3,99±0,6 | 5,17±0,4 | |
1,0 см от анастомоза | 3,88±0,5 | 4,68±0,4 | 5,86±0,7 |
Динамика показателей микроциркуляции зоны уретро-уретроанастомоза, в 0,5 и 1, см от анастомоза в группах представлена на рисунках 2 – 4.
Рисунок 2. Динамика показателей микроциркуляции зоны уретро-уретроанастомоза.
Рисунок 3. Динамика показателей микроциркуляции в 0,5 см от зоны уретро-уретроанастомоза.
Рисунок 4. Динамика показателей микроциркуляции в 1,0 см от зоны уретро-уретроанастомоза.
Таким образом, функциональные исследования микроциркуляторного русла уретры в исследуемых группах до хирургического лечения имеет принципиальное значение, так как «слепая» резекция рубцово-измененного участка с уретро-уретроанастомозом не всегда проводится в пределах «здоровых» тканей, что, вероятно, может быть одной из причин высокой частоты рецидивов. Резекция уретры в зоне половинного от нормы показателя микроциркуляции позволяет уменьшить частоту рецидивов. Альтернативные хирургическому шву методики, например, использование клеевых композиций позволяют уменьшить количество накладываемых швов, добиться герметизации линии анастомоза и как результат способствуют более полному и скорому восстановлению микроциркуляции, вероятно за счет формирования рубца из эластичной волокнистой соединительной ткани. В данном исследовании доказана роль препарата, обладающего антиоксидантными свойствами на процесс репарации уретро-уретроанастомоза. Результат комплексного лечения больных третьей группы, по нашему мнению, обнадеживает и может рекомендоваться для лечения данной категории больных.
ВЫВОДЫ
1. В эксперименте доказано, что при стриктурах уретры происходят выраженные нарушения кровообращения в стенке уретры, вплоть до полного прекращения капиллярного кровотока.
2. В экспериментальных исследованиях установлено, что применение тканевого латексного клея в комбинации с индол-3- карбинолом и эпигалокатехин-3-галлатом способствуют более раннему и полному восстановлению микроциркуляции в зоне анастомоза.
3. Исследование микроциркуляции уретры в области рубца показало снижение перфузии до критического уровня и составляет 0,83 перфузионных единиц в сравнении с интактными тканями (5,6 перфузионных единиц).
4. Разработанная методика позволяет определять оптимальную зону резекции и, как следствие, улучшить результаты хирургического лечения.
5. В ходе клинического исследования установлено, что модифицированная методика уретро-уретроанастомоза с использованием тканевого латексного клея в сочетании с приемом индол-3- карбинола и эпигалокатехин-3-галлата способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляции в зоне анастомоза.
6. Применение тканевого латексного клея в сочетании с приемом индол-3- карбинола и эпигалокатехин-3-галлата позволяет уменьшить частоту рецидивов и повысить качество жизни больных после концевого уретро-уретроанастомоза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью улучшения результатов концевого уретро-уретроанастомоза, мы рекомендуем непосредственно перед проведением оперативного вмешательства оценивать состояние микроциркуляции зоны резекции с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01». Резекцию уретры необходимо выполнять в зоне половинного от нормы значения показателя микроциркуляции.
2. С целью уменьшения ишемии в зоне концевого уретро-уретроанастомоза, мы рекомендуем использовать тканевой латексный клей, что позволяет добиться герметизации анастомоза, уменьшить количество (до 3-4) накладываемых швов.
3. Для улучшения отдаленных результатов концевого уретро-уретроанастомоза, снижения риска рецидивирования, мы рекомендуем в послеоперационном периоде индол-3- карбинола и эпигаллокатехин-3-галлат - препарат, обладающий антиоксидантными свойствами, улучшающий процесс репарации анастомоза уретры.
Список публикаций по теме диссертации
1. Расстройства микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента – диагностический критерий различной патологии нижних отделов мочевыделительной системы // Наука и технологии. Труды 27 Российской школы, посвященной 150 летию . М.: РАН, 2007 С472-479. (соавторы , , ).
2. Исследование микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры // Наука и технологии, Миасс, 2007 (соавторы , А, , ).
3. Роль лазерной допплеровской флоуметрии как диагностического критерия расстройств микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента и предстательной железы // Журнал «Урология» № 4, 2008 год, С 27-31. (соавторы , , ).
4. Микроциркуляторные изменения зоны анастомоза при пластике уретры свободным буккальным лоскутом // Журнал «Морфологические ведомости» 1-2, 2008, С 83-87 (соавторы , , ).
5. Влияние антипролиферативных препаратов на процессы альтерации и репарации в патологически измененной уретре у пациентов с непртяженными стриктурами уретры // Медицинский вестник Башкортостана, №2, 2009, С 76-77. (соавторы , , )
6. Влияние антипролиферативных препаратов на микроциркуляцию уретры при ее пластике с использованием тканевого латексного клея в эксперименте // Медицинский вестник Башкортостана, №2, 2009, С 159-162. (соавторы , , ).
7. Изменение микроциркуляции уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций в зависимости от способа послеоперационного ведения // Медицинский вестник Башкортостана, №2, 2009, С 164-166. (соавторы , , ).
8. Влияние индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата на процессы альтерации и репарации уретры у пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, С.461-463. (соавторы , , ).
9. Влияние индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата на микроциркуляцию уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, С.459-461. (соавторы , , ).
10. Экспериментальное обоснование применения индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата при пластике уретры с использованием тканевого латексного клея // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, С.455-459. (соавторы , , ).
УДК 378.147.631.372:629.114
ББК 74.58:39.34:40.75
М 54
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ
(клинико-экспериментальное исследование)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 09.07.2009 г.
Формат 60×84/16. Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.
Тираж 100. Заказ № 000.
Издательство Башкирского государственного аграрного университета
Типография Башкирского государственного аграрного университета
Адрес издательства и типографии: 4
