Комплексная программа добровольного медицинского страхования «Премиум»

Приложение .6.

к Правилам добровольного

медицинского страхования (редакция № 5)

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

«ПРЕМИУМ»

По настоящей Программе* СТРАХОВАНИЕ» при наступлении страхового случая** организует и финансирует предоставление застрахованным лицам:

амбулаторно-поликлинической помощи;

стоматологической помощи;

помощи на дому;

скорой медицинской помощи;

стационарной медицинской помощи;

услуги врача-куратора.

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Амбулаторно-поликлиническая помощь

оказывается Застрахованным по следующим медицинским профилям: аллергология, гастроэнтерология, гематология, гинекология, дерматология, инфекционные болезни, кардиология, маммология, неврология, нефрология, онкология (до постановки диагноза), отоларингология, офтальмология, педиатрия, проктология, психотерапия (первичный прием), пульмонология, терапия, травматология-ортопедия, урология, физиотерапия, хирургия, эндокринология и др.

Программа предусматривает оказание следующих медицинских услуг:

Лечебно-диагностические приемы врачей-специалистов по перечисленным

выше специальностям;

Проведение экспертизы трудоспособности с оформлением листков нетрудоспособности;

Оформление рецептов (за исключением льготных);

Диагностические исследования:

клинические, цитологические, бактериологические исследования, первичная ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций и контроль после лечения; биохимические исследования; определение иммуноглобулинов М, G и АТ к ним; определение гормонов щитовидной железы и половых гормонов; аллергодиагностика - кожные тесты и общий Yg Е. По согласованию со Страховщиком: иммунный статус (гуморальный и противоинфекционный иммунитеты, популяционный состав лимфоцитов, фагоцитоз),

определение онкомаркеров и маркеров огстеопороза, иммуноферментные анализы (определение антител к гепатитам В и С, ВИЧ, сифилис);

рентгенологические исследования, в том числе маммография и денситометрия (по согласованию со Страховщиком);

МСКТ, магнитнорезонансная томография;

радиоизотопные методы исследования (по согласованию со Страховщиком);

ультразвуковые исследования внутренних органов и тканей;

функциональная диагностика: ЭКГ, нагрузочные тесты, ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД; ЭНМГ, ЭЭГ, ЭХОЭГ, исследование ФВД; УЗДГ;

эндоскопические исследования внутренних органов.

Лабораторное ведение сахарного диабета 2 типа.

Лечение:

врачебные и сестринские процедуры, манипуляции, в т. ч. оказываемые в “дневном стационаре”;

малые оперативные вмешательства, оказываемые в “дневном стационаре”;

восстановительные методы лечения:

физиотерапия (одновременно не более 2-х видов воздействия до 10 сеансов каждого вида по каждому случаю заболевания) - электролечение, светолечение, теплолечение, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, ингаляции;

иглорефлексотерапия и мануальная терапия (не более 10 сеансов за период страхования);

УВТ до 5 сеансов в год;

классический массаж (не более 10 сеансов по каждому случаю заболевания) и аппаратный массаж (не более 10 сеансов за период страхования);

ЛФК групповая (не более 10 сеансов за период страхования).

Медицинские услуги в рамках данной программы добровольного медицинского страхования предоставляются, исходя из имеющихся лечебно-диагностических возможностей и режима работы медицинских учреждений, предусмотренных Договором ДМС.

Страховыми случаями являются обращения Застрахованного в медицинское учреждение, определенное Договором страхования, с целью получения консультативной, лечебной помощи, необходимость в которой вызвана возникновением острого или обострением хронического заболевания Застрахованного и требующей оказания медицинских услуг в пределах настоящей Программы страхования.

Стоматологическая помощь

предусматривает выполнение диагностических, терапевтических и хирургических услуг при заболеваниях зубов и слизистой оболочки полости рта, а также лечение травматических повреждений мягких тканей полости рта и включает:

Терапевтическая стоматология:

прием специалиста: осмотр, сбор анамнеза, составление плана лечения, оформление документации;

рентгенологическая диагностика: дентальные снимки, компьютерная радиовизиография отдельных зубов, ОПТГ;

все виды местного обезболивания: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, внутрипульпарная, интралигаментарная анестезия;

функциональная диагностика;

физиотерапевтическое лечение;

снятие пломбы, трепанация коронки в лечебных целях;

терапевтическое лечение пародонтита (до 5 процедур при локальных формах-не

более 10 зубов в год);

Снятие наддесневых зубных отложений с помощью ультразвука, отбеливание эмали зубов методом «Air-Flow», покрытие зубов фторлаком (1 раз за период действия Договора );

лечение кариеса с наложением изолирующей, лечебной прокладки и пломбы из композитов, стеклоиномеров, компомеров химического и светового отверждения на все группы зубов;

полировка пломбы;

лечение пульпита с наложением девитализирующих паст, механической и медикаментозной обработкой каналов;

пломбирование каналов с использованием гуттаперчевых штифтов и паст;

лечение периодонтита с распломбировкой каналов, механической и медикаментозной обработкой каналов, пломбированием коронки зуба современными пломбировочными материалами с применением антисептических, лечебных паст и остеотропных препаратов;

восстановление коронковой части зуба при разрушении ее не более чем на 50 % после проведенного лечения;

герметизация фиссур, серебрение зубов.

В ночное время оказание неотложной стоматологической помощи осуществляется через информационно-диспетчерскую службу.

Хирургическая стоматология:

экстракция зубов, включая сложные удаления, ревизии лунки, наложение швов после травматического удаления;

лечение альвеолита, периостита, вскрытие инфильтрата, поднадкостничного

абсцесса, ведение послеоперационного периода;

лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области, включая резекцию верхушки, цистотомию, с гистологическим исследованием и ретроградной пломбировкой;

лечение острых стоматитов.

Помощь на дому

оказывается пациентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно посетить медицинское учреждение и нуждаются в постельном режиме. Осуществляется в пределах МКАД, если договором не определено иное, в соответствии с графиком работы медицинского учреждения, к которому прикреплен Застрахованный и включает в себя:

первичный и повторный осмотры врача - терапевта с оказанием медицинской помощи на дому и забором анализов по медицинским показаниям;

при необходимости – организация экстренной госпитализации в медицинское учреждение, указанное в полисе добровольного медицинского страхования Застрахованного;

экспертиза трудоспособности с выдачей листка нетрудоспособности;

оформление установленной медицинской документации.

Скорая и неотложная медицинская помощь

осуществляется круглосуточно в пределах МКАД, если договором не определено иное, выездом бригады скорой медицинской помощи к Застрахованному на дом, по месту работы или в общественное место и включает в себя:

первичный осмотр;

купирование неотложных состояний;

выполнение необходимых экстренных лечебных и диагностических мероприятий, в соответствии с имеющейся патологией;

экстренная госпитализация в профильное медицинское учреждение, указанное в полисе добровольного медицинского страхования Застрахованного;

оформление установленной медицинской документации.

Стационарная медицинская помощь

осуществляется в случаях, когда проведение диагностических и/или лечебных манипуляций возможно только в стационарных условиях. Право выбора стационара остается за Страховщиком.

Программа стационарного лечения предусматривает оказание следующих медицинских услуг:

размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных, оперативных мероприятий по индивидуальным медицинским показаниям;

перевод и размещение в специализированном отделении по профилю заболевания, в одноместной палате, питание, уход медицинского персонала;

комплексное клиническое обследование в объеме медицинских стандартов по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы исследования, проведение ангиографии, коронарографии с одновременным стентированием при необходимости (стенты не оплачиваются) при экстренной госпитализации, а также консультации врачей узких специальностей применительно к страховому случаю;

проведение консервативного лечения или выполнение оперативных вмешательств:

- в т. ч. хирургическое лечение глаукомы и катаракты (без оплаты расходных материалов и хрусталиков);

-высокотехнологичные методы оказания медицинской помощи (эндоскопические операции, артроскопии, ЛЧА, РЧА и др.);

-установка и удаление металлоконструкций;

физиотерапевтическое лечение, лечебный массаж, занятия ЛФК предписанные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации;

обеспечение необходимыми лекарственными препаратами;

перевод Застрахованного в другие лечебные учреждения осуществляется только при наличии медицинских показаний и по согласованию со Страховщиком, через информационно-диспетчерскую службу.

Экстренная госпитализация

осуществляется при состоянии здоровья Застрахованного, требующем срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара, производится Страховой компанией или службой неотложной медицинской помощи в стационары, предусмотренные Договором или в другие стационары, имеющие договорные отношения со Страховой компанией, с учетом наличия мест.

В исключительных случаях (по жизненным показаниям) экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайший к месту нахождения Застрахованного городской стационар, способный оказать соответствующую помощь, в том числе с использованием услуг городской станции скорой помощи. В дальнейшем Застрахованный, с учетом его согласия и состояния здоровья, может быть переведен Страховщиком в стационар из числа предусмотренных в Договоре. При поступлении, в случае отсутствия мест в палате, предусмотренной Договором, Застрахованного размещают в многоместной палате, в дальнейшем Страховщик принимает все меры для перевода Застрахованного в палату с количеством мест, предусмотренных в Договоре.

Плановая госпитализация

организуется Страховщиком по направлению лечащего врача Застрахованного со всеми необходимыми данными догоспитального обследования. Госпитализация производится в стационар из числа указанных в программе Застрахованного. Сроки госпитализации определяются индивидуально.

Программа «Врач куратор» включает предоставление следующих услуг:

круглосуточно возможность консультации с врачом по телефону;

организация необходимых амбулаторно-поликлинических и стационарных услуг в медицинских учреждениях, указанных в договоре страхования;

вызов скорой помощи;

посещение, при необходимости, Застрахованного в период госпитализации в стационаре и контроль за ходом стационарного лечения.

ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ:

Не осуществляется организация и финансирование медицинских услуг (за исключением первичной диагностики) при следующих заболеваниях и связанных с ними осложнениях:

- онкологические заболевания, злокачественные заболевания крови, а также их осложнения;

- аутоиммунные заболевания;

- заболевания, связанные с врожденной и наследственной патологией;

- системные заболевания сосудов и соединительной ткани, демиелинизирующие заболевания нервной системы, эпилептиформный синдром, детский церебральный паралич;

- туберкулез, саркоидоз;

- заболевания, требующие проведения трансплантации или протезирования органов и тканей;

- лучевая болезнь;

- заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью;

- болезни обмена веществ, в т. ч. сахарный диабет 1 типа и подагра;

- психические заболевания, алкоголизм, наркомания, токсикомания и их прямые последствия, возникшие в связи с этими заболеваниями (травмы, ожоги и др.);

- профессиональные заболевания;

- ВИЧ; заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, в т. ч. генерализованные формы хламидиоза, герпеса, цитомегаловируса;

- особо опасные инфекции; инфекционные заболевания, требующие госпитализации в специализированный стационар;

- хронические вирусные гепатиты;

- хронические формы кожных заболеваний, в т. ч. нейродермит, экзема, псориаз, генерализованные микозы и др.;

- заболевания, послужившие причиной инвалидности;

- профессиональные заболевания;

Не финансируется предоставление Застрахованному следующих медицинских услуг, если иное не установлено договором:

- любые медицинские услуги, не предписанные врачом;

- динамическое наблюдение при хронических заболеваниях;

- медицинские услуги, оказываемые в связи с покушением на самоубийство, а также при несчастных случаях (травмах, отравлениях, ожогах, обморожениях), при стихийных бедствиях;

-травмы, увечья и заболевания, полученные в состоянии алкогольного опьянения, в результате участия Застрахованного в гражданских беспорядках или военных действиях, при стихийных бедствиях, при обращении с оружием, при участии и/или подготовке к профессиональным соревнованиям и в результате занятий рисковыми видами спорта;

- травмы, увечья и заболевания, полученные в результате участия и/или подготовки к профессиональным соревнованиям;

- гормональные (за исключением определения половых гормонов и гормонов щитовидной железы), генетические исследования;

- комплексное определение аллергологического статуса, определение АГ и АТ к внешним и внутренним факторам;

- хирургическое лечение близорукости, астигматизма, дальнозоркости;

- нетрадиционные методы диагностики и лечения: пульсовая, акупунктурная, термопунктурная, электропунктурная, компьютерная, аурикулодиагностика, иридодиагностика, метод Фолля, энергоинформатика, гомеопатия, гирудотерапия, психотерапия; аутотренинг, лечение гипнозом, альфакапсула и др.;

- медицинские услуги, связанные с репродуктивной функцией, сексуальными расстройствами;

- ведение беременности, прерывание беременности, роды и послеродовые осложнения;

- экстракорпоральные методы лечения (гемодиализ, плазмоферез и т. п.), внутри-суставная и - венная лазеротерапия, баротерапия, озонотерапия, СИТ, лимфопресс;

- пластические операции, косметические процедуры, удаление новообразований (папиллом, липом, моллюсков и др.), коррекция веса тела, реконструктивно-восстановительные операции, все виды протезирования и ортопедические вмешательства, в т. ч. установка и удаление протезов, а также изделий относящихся к ним;

- аппаратные методы лечения, за исключением аппаратного массажа (не более 10 сеансов за период страхования);

- нейрохирургические вмешательства (за исключением острой травмы), заболевания сердца и сосудов, требующие хирургического вмешательства, кроме ангиографии, коронарографии с одновременным стентированием при необходимости (стенты не оплачиваются) при экстренной госпитализации;

- хирургические вмешательства, связанные с удалением новообразований, в т. ч. доброкачественных;

- замена пломб с косметической целью, восстановление зуба с использованием вкладок и виниров, лечение зуба при разрушении коронки более чем на 50 %, использование анкерных и парапульпарных штифтов;

- лечение заболеваний пародонта (кроме терапевтического лечения пародонтита (до 5 процедур при локальных формах-не более 10 зубов в год);

-лечение некариозных поражений зубов, использование термофилов;

- ортодонтическое лечение;

- любые оздоровительные мероприятия: профилактический массаж, тренажеры, солярий, водные процедуры, бани и сауны и т. п.;

- проведение реабилитации, в т. ч. в условиях восстановительных центров и отделений, а также по путевкам в диспансерах, пансионатах, санаториях и других оздоровительных учреждениях; пребывание в стационаре по уходу за больным (кроме пребывания с ребенком до 5 лет);

- профилактические осмотры, диспансеризация, вакцинация;

- медицинское обследование, проводимое с целью оформления посыльных листов в МСЭ (кроме первичного); справок для ГИБДД, поступления в учебные заведения, разрешения на хранение и ношение оружия, для посещения бассейна, работы в торговых точках;

- компенсация расходов Застрахованного на приобретение лекарственных препаратов (за исключением пребывания в стационаре) и расходных материалов (в т. ч. металлоконструкций, стентов и др.), требующихся в т. ч. в ходе инструментального исследования; подгонку корригирующих медицинских устройств и приспособлений;

- услуги, оказанные под общей анестезией амбулаторно;

- обследование и лечение в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования;

- оказание медицинских услуг, связанных с плановой госпитализацией, в срок менее чем за 14 дней до момента окончания срока действия договора страхования;

Комплексная программа добровольного медицинского страхования «Премиум»

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы