Оплата стационарной помощи на основе клинико-статистических групп (КСГ) в 2014 году на территории Ставропольского края

Оплата стационарной помощи на основе клинико-статистических групп (КСГ) в 2014 году на территории Ставропольского края

Здравоохранение Ставропольского края имеет развитую сеть, обеспечивающую оказание населению своевременной и качественной медицинской помощи. На сегодняшний день в системе обязательного медицинского страхования края функционирует 127 медицинских организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности. С целью совершенствования медицинской помощи населению края разработаны схемы маршрутизации пациентов, обеспечивающие оказание медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания и на основе стандартов.

Для обеспечения доступности медицинской помощи населению в крае сформирована трехуровневая система оказания медицинской помощи: Первый уровень оказания медицинской помощи обеспечивает население края первичной медико-санитарной помощью, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощью. Второй уровень (межмуниципальный) – предназначен для оказания специализированной медицинской помощи, преимущественно в экстренной и неотложной форме. В крае организовано 7 межмуниципальных центров на базе государственных учреждений здравоохранения в крупнейших городах субъекта Ставрополь, Невинномысск, Буденновск, Светлоград, городах-курортах Пятигорск, Кисловодск и Ессентуки. Третий уровень оказания медицинской помощи (региональный) обеспечивает предоставление жителям края специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в краевых многопрофильных больницах и специализированных центрах.

В течение последних пяти лет министерством здравоохранения края и территориальным фондом проведен ряд мероприятий, направленных на структурные преобразования системы оказания специализированной медицинской помощи, развитие стационарзамещающих технологий, совершенствование оказания населению амбулаторно-поликлинической помощи. Но и сегодня сравнительный анализ определенных территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, и рассчитанных для Ставропольского края нормативных объемов свидетельствует о сохраняющемся довольно значительном объеме потребления стационарной медицинской помощи. При этом стационарная медицинская помощь потребляет большую часть финансовых ресурсов системы ОМС. Поэтому необходимым условием эффективного развития отрасли является не только совершенствование структуры оказываемой населению медицинской помощи, но и совершенствование способов ее оплаты с применением тех из них, которые, обеспечив медицинские организации необходимыми финансовыми ресурсами, позволят стимулировать их к применению современных медицинских технологий, совершенствованию методов лечения.

Поиск путей решения этой задачи был начат территориальным фондом еще в 2009 году. До 2010 года в системе ОМС на территории Ставропольского края стационарная медицинская помощь оплачивалась за законченный случай лечения по тарифу койко-дня пребывания в профильном отделении стационара. Этот способ оплаты имеет целый ряд существенных недостатков. Прежде всего, стимулирует исполнителя к неоправданному увеличению сроков пребывания больного на койке. Чрезмерное объединение показателя проведенных койко-дней без учета различий в интенсивности и стоимости лечения больных с разными нозологическими формами заболеваний не позволяет точно сформировать заказ на лечение случаев заболеваний сложной патологии. Все это требовало перемен в подходах, используемых при оплате медицинской помощи, прежде всего стационарной, как наиболее затратной. В годах в дополнение к способу оплаты стационарной медицинской помощи по койко-дню внедрен новый способ оплаты: по тарифу стандарта медицинской помощи, опыт применения которого и стал в годах фундаментальной основой для внедрения оплаты медицинской помощи по тарифу, рассчитанному для клинико-статистической группы заболеваний.

С учетом рекомендаций Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС по формированию способов оплаты медицинской помощи Ставропольский край приступил к внедрению в 2013 году нового способа оплаты медицинской помощи по ОМС – по тарифу КСГ. На территории края началось проведение организационной и подготовительной работы для перехода на оплату стационарной медицинской помощи по КСГ.

С 2013 года в Ставропольском крае внедрен способ оплаты специализированной медицинской помощи за счет средств системы ОМС по клинико-статистическим группам. Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи по КСГ сформирована на основе системы КСГ, разработанной Министерством здравоохранения РФ и ФОМС совместно с Всемирным банком. В 2013 году 82 медицинские организации перешли на планирование и оплату медицинской помощи по 187 КСГ. Параллельно применялась система оплаты по 30 стандартам медицинской помощи, предусматривающим 978 моделей пациентов.

Необходимо отметить, что при внедрении способа оплаты по КСГ в 2013 году территориальный фонд столкнулся с рядом сложностей, в числе которых можно выделить: ü  сжатые сроки перехода на применение этого способа оплаты; ü  отсутствие опыта работы по объединению заболеваний в группы; ü  отсутствие некоторых кодов выполняемых в крае операций в номенклатуре медицинских услуг и достоверной статистики.

В течение всего 2013 года специалистами территориального фонда ОМС проводился сравнительный анализ плановых объемов медицинской помощи с фактическими в разрезе КСГ по следующим параметрам: ü  средней длительности лечения; ü  количеству пролеченных больных; ü  количеству койко-дней; ü  сложности пролеченных больных в разрезе уровней медицинских организаций. На основе этого анализа применяемая система КСГ оперативно корректировалась, дополнялись, отраженные в тарифном соглашении по ОМС, правила применения тарифов. Отмечалось увеличение числа госпитализаций от 100,2% по городским учреждениям и до 108,4% по краевым учреждениям, при одновременном уменьшении средней длительности лечения с 12 дней до 9,8 и количеству койко-дней по всем уровням медицинских организаций.

В целом по Ставропольскому краю средняя длительность госпитализации за четыре года снизилась с 10,24 до 9,45 дней.

В 2014 году работа по совершенствованию оплаты медицинской помощи по КСГ в круглосуточном и дневном стационарах продолжена. За основу применяемой в крае системы КСГ приняты Методические рекомендации, утвержденные приказом ФОМС от 14 ноября 2013 года № 000, и группировка КСГ, разработанная Всемирным банком. Структура КСГ, помимо терапевтических и хирургических групп, дополнена комбинированными.

Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС с учетом опыта работы территорий России, сформированы 201 КСГ (хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные. Данная работа проводилась в рамках осуществления сотрудничества с Всемирным банком в Российской Федерации на основе Меморандума о взаимопонимании, подписанного в ноябре 2013 года, в том числе территориальным фондом ОМС Ставропольского края.

В 2014 году все медицинские организации переведены на оплату медицинской помощи по тарифу КСГ, который является единственным способом оплаты стационарной медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара. Структура КСГ, применяемая в Ставропольском крае, представлена на слайде.

Применяемые на территории Ставропольского края в 2014 году КСГ фондом закодированы по типу и условиям оказания медицинской помощи. Разработан и введен справочник «Признак типа КСГ и условия оказания медицинской помощи». Дополнительно к системе, разработанной ФОМС и Всемирным банком, на территории края введены типы КСГ: онкологическая, химиотерапевтическая, радиологическая в дневных и круглосуточных стационарах, а также с использованием фотодинамической терапии

С учетом региональных особенностей и включения, ранее внедренных СМП в систему КСГ доработан перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе для применения региональным сосудистым центром и первичными сосудистыми отделениями.

Аналогичным образом сгруппированы КСГ по онкологическим заболеваниям, по отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде. Кроме того, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.01.2001 года № 000н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» часть видов медицинской помощи переведена из высокотехнологичной в специализированную и с 2014 года оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования. На территории Ставропольского края высокотехнологичные методы лечения применяются по следующим профилям: акушерство и гинекология, абдоминальная хирургия, колопроктология, хирургия в период новорожденности, оториноларингология, сердечно-сосудистая система, костно-мышечная система, эндокринология, онкология и др. Всего по высокотехнологичной медицинской помощи, переведенной в разряд специализированной, сгруппировано 40 КСГ. С учетом проведенной работы количество КСГ применяемых в Ставропольском крае составило 287. При формировании КСГ по профилям минздравом края совместно с территориальным фондом рассчитаны весовые коэффициенты для дополнительных КСГ (сгруппированных из стандартов медицинской помощи и по высокотехнологичной медицинской помощи). Коэффициент затратоемкости увеличен по 138 КСГ.

Применение системы КСГ потребовало разработки новых подходов к планированию заданий медицинским организациям. При планировании объемных показателей медицинской помощи, предоставляемой по ОМС в 2014 году, был разработан следующий алгоритм при работе с медицинскими организациями: объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС (койко-дни, количество госпитализаций) рабочей группой, созданной комиссией по разработке территориальной программы ОМС, распределены между медицинскими организациями; медицинскими организациями на основе собственных показателей деятельности определен набор и количество выполняемых КСГ в пределах утвержденных объемов и представлен на рассмотрение комиссии.

Для планирования по каждой КСГ в тарифном соглашении утверждена средняя длительность лечения. При этом медицинским организациям разрешено применить индивидуальную среднюю длительность, что позволяет учитывать специфику организации лечебного процесса в конкретном учреждении. На слайде приведено извлечение из приложения 8 к тарифному соглашению: таблица «Базовые тарифы на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в КСГ, за счет средств ОМС в стационарных условиях в связи с оказанием медицинской помощи взрослому населению».

На основании запланированных объемов и утвержденных тарифов КСГ по каждой медицинской организации определены задания, которые утверждены решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, рассчитаны уровневые коэффициенты.

Расчет объема финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ заболеваний на основе следующих экономических параметров: ü  базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи; ü  коэффициент относительной затратоемкости КСГ (весовой коэффициент); ü  коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи; ü  коэффициент сложности курации пациента. Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определена исходя из общего объема средств, предусмотренных территориальной программой ОМС на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи, предоставляемой по ОМС.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ определяется по представленной на слайде формуле путем умножения базового тарифа КСГ на коэффициенты. При этом базовый тариф КСГ рассчитан с учетом базовой ставки КСГ и весового коэффициента группы КСГ и утвержден в тарифном соглашении. Коэффициент сложности курации применяется в конкретных случаях, определенных тарифным соглашением.

Коэффициенты уровня стационаров отражают разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи в медицинских организациях различного уровня оснащения и определены на основании фактических затрат предыдущего года. Перечень медицинских организаций по уровням оказания стационарной помощи утвержден в тарифном соглашении по ОМС. К 1 уровню отнесены краевые специализированные медицинские организации. Ко 2 уровню – медицинские организации, имеющие в своем составе межмуниципальные центры, и учреждения родовспоможения. К 3 уровню отнесены медицинские организации городского уровня. В 4 и 5 уровни сгруппированы центральные районные больницы с различиями в зависимости от профиля и применяемых технологий при оказании медицинской помощи. Участковые больницы отнесены к 6 уровню.

При базовой ставке тарифа КСГ,77 рублей, стоимость финансового обеспечения стационарной медицинской помощи в 2014 году составила 9 857,9 млн. рублей.

В результате планирования объемов по КСГ на территории Ставропольского края: ü  сформированы планы-задания 66 медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях; ü  запланированы объемы по 287 КСГ в разрезе медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи; при этом: планируемое число госпитализаций составило 547 489; планируемые койко-дни – 5 ; планируемая средняя длительность лечения – 9,7 дня.

На сегодняшний день способ оплаты медицинской помощи по КСГ является самым актуальным методом оплаты, позволяющим совершенствовать систему здравоохранения и оптимизировать финансовые потоки в условиях ограниченности бюджетных ресурсов за счет: сокращения неэффективно работающих коек, оптимизации уровня госпитализации пациента, корректировки коечного профиля и штатных единиц. Оплата лечения по тарифу КСГ в полной мере отвечает требованиям, предъявляемым к эффективной системе оплаты медицинской помощи, которая: 1)  должна стимулировать врачей к оказанию наиболее качественной помощи при наименьших затратах; при которой 2)  расходы на оказание медицинской помощи должны быть предсказуемыми; 3)  административные расходы должны быть минимальными. 4)  Оплата различных этапов оказания медицинской помощи сочетается друг с другом, обеспечивая заинтересованность всех сторон в перераспределении объемов медицинской помощи в сторону наиболее эффективных.

В результате применения системы КСГ здравоохранение Ставропольского края ожидает: 1. Повышения эффективности стационарного сектора за счет: - оптимизации средней продолжительности пребывания пациента на койке; - стимулирования медицинских организаций к эффективному управлению ресурсами; - экономического стимулирования медицинских организаций к госпитализации, особенно в краевые учреждения, более сложных и тяжелых больных, к повышению хирургической активности и к активному использованию малоинвазивных оперативных вмешательств; 2. Повышения эффективности финансирования и управления системой ОМС, за счет наличия объективного инструмента оценки деятельности стационаров, существенного повышения качества кодирования информации и достоверности медицинской статистики.